Autoimmun hepatitt

Behandling

. eller: Kronisk aktiv hepatitt, lupoid hepatitt

Symptomer på autoimmun hepatitt

  • Økt tretthet - uttalt, og tillater ikke pasienten å utføre kjente aktiviteter.
  • Gulsot (flekker i gul hudfarge, slimhinner (for eksempel munnhulen) og biologiske væsker (for eksempel urin, spytt, etc.)).
  • Økt kroppstemperatur (oftest opptil 37,5-39,0˚є).
  • Splenomegali (utvidelse av milten).
  • Hepatomegali (forstørret lever) - utvikler sjelden.
  • Smerte eller tyngde i magen (vanligvis i riktig hypokondrium).
  • Lymfadenopati (hovne lymfeknuter).
  • Felles skade:
    • smerte;
    • hevelse (akkumulering av væske i periarticular vev);
    • dysfunksjon av leddene.
  • Akne (betennelse i huden, sebaceous kjertler, hårrødder).
  • Overvektig hår.
  • Cushingoid (et kompleks av symptomer som påfører overproduksjon (produksjon) av binyrebarkhormoner):
    • fedme (hovedsakelig i ansiktet og overkroppen);
    • lilla (lyse rød) rødme på kinnene;
    • tynne lemmer (på grunn av nedgang i muskelmasse);
    • strekkmerker - lilla blå striper (vanligvis på magesekken, baken og lårene);
    • mørkere fargelegging av huden på friksjonssteder - i nakken, midje, albuer;
    • akneutslett (vesikler med pus som følge av infeksjon av huden, sebaceous kjertler og hårrødder).
  • På skrumpelever (diffus (omfattende) leversykdom, hvor vevet dør og gradvis erstatning med grovt fibrøst (cikatricial) vev), tegn på portalhypertensjon (en økning i trykk i portalveinsystemet - et fartøy som bringer blod til leveren fra bukorganer) hulrom). Disse inkluderer flere tegn.
    • Splenomegali (utvidelse av milten).
    • Åreknuter (tynning av veins veggen med dannelse av fremspring):
      • spiserør;
      • kardia i magen (området av inngangen til magen nærmest hjertet);
      • anorektal sone (i det rektale uttakets område);
      • paraumbilisk område ("manenes hode") - kun observert når navlestrengen ikke åpner (normalt lukkes den kort etter fødselen).
    • Isolerte ascites (tilstedeværelsen av fri væske bare i bukhulen). Sjelden funnet i kombinasjon med cirrhotic hydrothorax (akkumulering av fritt fluid i brysthulen).
    • Portal gastropati, enteropati og kolopati, det vil si dannelsen av erosjoner (overflatefeil i slimhinnen) og sår (dype defekter i slimhinnen) i magen, små og store tarmene.
    • Dispeptiske manifestasjoner (fordøyelsessykdommer):
      • redusert appetitt;
      • kvalme og oppkast;
      • oppblåsthet;
      • smerte i navlestrengelen;
      • rommende i magen.
  • Det er to alternativer for utbruddet og løpet av autoimmun hepatitt.
    • Sykdomens begynnelse etter type akutt viral hepatitt (alvorlig generell svakhet, mangel på appetitt, utseende av mørk urin og gulsott). I løpet av 1-6 måneder viser disse pasientene tegn på autoimmun hepatitt.
    • Utbruddet av sykdommen med en overvekt av ekstrahepatiske manifestasjoner (det vil si lesjoner av forskjellige organer, ikke leveren) og en økning i temperaturen, noe som fører til feil diagnose:
      • systemisk lupus erythematosus (systemisk, det vil si nederlag av ulike organer og systemer, en sykdom som utvikler seg på grunn av skade på bindevevet av immunsystemet - systemet med kroppsforsvar);
      • revmatisme (systemisk inflammatorisk sykdom i bindevevet med en primær lesjon av hjertet);
      • revmatoid artritt (en systemisk sykdom i bindevevet med en primær lesjon av de små leddene);
      • systemisk vaskulitt (sykdommer basert på inflammatorisk skade på vaskulærveggen);
      • sepsis (alvorlig sykdom forårsaket av mikroorganismer og deres toksiner - produkter av vital aktivitet som kommer inn i blodet), etc.

form

  • AIG type 1 (AIG-1) - i nærvær av antistoffer (blodproteiner produsert for binding og ødeleggelse av celler eller deres deler) til fibrene i glatte muskler, actin (et av proteinene som gir muskelkontraksjon) og antinucleære antistoffer (til cellekernens strukturer) ;
  • AIG type 2 (AIG-2) - i nærvær av antistoffer mot mikrosomer (små granulater) av lever- og nyreceller;
  • AIG type 3 (AIG-3) - i nærvær av antistoffer mot et løselig leverantigen (et levermolekyl som regulerer synteseen (dannelsen) av et protein).
For hver type kronisk autoimmun (aktiv) hepatitt er det ikke bare karakteristiske antistoffer i blodserumet, men også egenskaper ved manifestasjon og behandling.

årsaker

  • overført viral hepatitt A, B, C (betennelse i leveren forårsaket av spesielle virus);
  • herpesinfeksjon (infeksjon forårsaket av herpesvirus);
  • Epstein-Barr-infeksjoner (infeksjoner forårsaket av Epstein-Barr-virus).

Forskere mener at forekomsten av sykdommen ikke er knyttet til noe spesifikt gen (bærer av arvelig informasjon).

Legen vil hjelpe gastroenterologist i behandling av sykdom

diagnostikk

  • Analyse av sykdommens historie og klager (når det så lenge siden oppstod smerte og tyngde i riktig hypokondrium, feber, gulsott (utseende av gul hud og synlige slimhinner, så vel som biologiske væsker, slik som spytt, tårevæske etc.) hva pasienten relaterer til forekomsten av disse symptomene).
  • Analyse av livets historie. Har pasienten noen kroniske sykdommer, har pasienten betennelsessykdommer i bukhuleorganene og septiske sykdommer (tilstedeværelsen av smittsomme sykdomspatogener i blodet), er arvelige (overført fra foreldre til barn) sykdommer, har pasienten dårlige vaner, tok han noen stoffer i lang tid, oppdaget han svulster, kom han i kontakt med giftige (giftige) stoffer.
  • Fysisk undersøkelse. Yellowness av huden og synlige slimhinner (for eksempel munnhulen) påvises. Bestemt av feber. Palpasjon (palpasjon) avslører ømhet i leveren. Med perkusjon (tapping), er hepatomegali (en økning i leverens størrelse) funnet.
Laboratorieforskningsmetoder.
  • En blodprøve (for å oppdage mulig anemi (anemi), leukocytose (økning av leukocytter (hvite blodlegemer) i blodet i nærvær av inflammatoriske sykdommer)).
  • Biokjemisk blodprøve (for å overvåke leverfunksjonen, bukspyttkjertelen, innholdet av viktige sporstoffer (kalium, kalsium, natrium) i blodet).
  • Biokjemiske markører (indikatorer) av leverfibrose - PGA-indeks:
    • protrombinindeks - blodkoagulasjonsindeks - (P) - reduserer;
    • gamma-glutamyltranspeptidase, en biologisk aktiv substans som normalt deltar i molekylære reaksjoner i levervev (G), øker;
    • Alipoprotein A1 - blodproteinet (flytende del av blodet) i blodet, som er ansvarlig for å transportere "godt kolesterol" (et fettlignende stoff som hindrer lukning av det vaskulære lumen) i kroppen (A), reduseres.
  • Koagulogram (vurdering av blodets koagulasjon og antikoagulasjonssystemer) - hos pasienter med skrumplever, vil koagulasjon reduseres.
  • Immunologisk blodprøve (studien av immunitet - systemet for kroppsforsvar) avslører følgende indikatorer.
    • Øk gamma globuliner (blodproteiner, som hovedsakelig består av antistoffer - proteiner produsert av kroppen for å bekjempe fremmede stoffer).
    • Økt immunglobulin G (IgG-blodproteiner som beskytter folk mot smittsomme stoffer og deres metabolske produkter).
    • En undersøkelse av innholdet i forskjellige antistoffer viser en økning i noen av dem:
      • antinuclear (binding til komponentene i cellekjernen) antistoffer;
      • glatt muskel antistoffer;
      • antistoffer mot mikrosomer (små intracellulære granulater) i lever og nyrer;
      • antistoffer mot forskjellige strukturer i leveren, etc.
  • En blodprøve for tilstedeværelse av hepatittvirus (virus som kan forårsake betennelse i leveren).
  • Coprogram - avføring analyse (du kan finne ufordøyd matfragmenter, en stor mengde fett, grov kostfiber).
  • Analyse av avføring på egg av ormer (rundorm, pinworms) og protozoer (amoeba, Giardia).
Instrumentelle forskningsmetoder.
  • Ultralydsundersøkelse (ultralyd) i mageorganene for å vurdere tilstanden til galleblæren, galdevegen, leveren, bukspyttkjertelen, nyrene, tarmene.
  • Esophagogastroduodenoscopy er en diagnostisk prosedyre hvor legen undersøker og vurderer tilstanden til den indre overflaten av spiserøret (for å oppdage patologisk (abnormalt) forstørrede årer), mage og tolvfingertarmen ved hjelp av et spesielt optisk instrument (endoskop).
  • Beregnet tomografi (CT) skanning av bukorganene for en mer detaljert vurdering av levertilstanden, deteksjon av vanskelig å diagnostisere tumor, skade og karakteristiske noder i leverenvevet.
  • En leverbiopsi - en mikroskopisk undersøkelse av levervev oppnådd med en tynn nål - lar deg lage en endelig diagnose for å utelukke en svulstprosess.
  • Elastografi er en studie av leveren vev, utført ved hjelp av et spesielt apparat, for å bestemme graden av fibrose (spredning av bindevev i leveren uten å endre strukturen) i leveren. Det er et alternativ til leverbiopsi.

De diagnostiske kriteriene for autoimmun hepatitt er etablert i henhold til internasjonal avtale av leger og evalueres ved hjelp av et scoring system.
Det er også mulig å konsultere en terapeut.

Behandling av autoimmun hepatitt

  • Kosthold: tabell nummer 5.
    • Mat bør være balansert (det vil si inneholde alle nødvendige næringsstoffer - proteiner, fett, karbohydrater, vitaminer, mineraler).
    • Spis bedre 4-5 ganger om dagen i små porsjoner.
    • Det er nødvendig å utelukke fra fett, krydret, hermetisert, stekt mat, bønner, sterk kaffe og kakao.
    • Det anbefales å bruke vegetabilske supper, magert kjøtt, fisk, meieriprodukter, cottage cheese, grønnsaker og frukt.
  • Konservativ (ikke-kirurgisk) behandling.
    • Glukokortikoider (syntetiske analoger av binyrene) undertrykker dannelsen av antistoffer (proteiner produsert av kroppen for å bekjempe fremmede stoffer) som skader levervev. Glukokortikoidbehandling alene er brukt:
      • hos pasienter med svulster
      • hos pasienter med en markert reduksjon i antall normale blodceller.
    • Immunosuppressive midler (en klasse med legemidler som brukes til å gi kunstig immunosuppresjon - undertrykking av immunsystemet (systemet for kroppens forsvar)) undertrykker produksjon av antistoffer (proteiner produsert av kroppen for å bekjempe fremmede stoffer).
    • Den kombinerte bruken av glukokortikoider og immunosuppressiva har lavere forekomst av bivirkninger (komplikasjoner). Spesielt anbefalt:
      • pasienter med svingninger i blodtrykk
      • pasienter med diabetes mellitus (karbohydratmetabolisme);
      • overvektige pasienter;
      • pasienter med akne (betennelse i huden, sebaceous kjertler og hårrødder);
      • hos pasienter med osteoporose (nedsatt bein tetthet).
    • Ursodeoksykolsyrepreparater (UDCA er komponenter av galle som forhindrer leverceller).

Hovedindikatorene for effekten av terapien er normalisering av klinisk bilde (forsvinning av symptomene på sykdommen), biokjemiske parametere (avvik fra normen i blodet), histologisk bilde (leverens struktur studert under biopsi - ta et stykke av leveren ved hjelp av en tynn nål).
  • Kirurgisk behandling.
    • Transplantasjon (transplantasjon) av leveren utføres når det er umulig å gjenopprette den normale aktiviteten til pasientens egen lever.
    • Indikasjoner for transplantasjon:
      • ineffektiviteten av narkotikabehandling i fire år;
      • tilbakefall (tilbakefallende episoder) av sykdommen;
      • komplikasjoner fra medisinering.
    • Oftest blir en slektning i leveren transplantert.

Komplikasjoner og konsekvenser

Forebygging av autoimmun hepatitt

  • Primær forebygging av kronisk aktiv hepatitt (det vil si før forekomsten) er ikke utviklet, siden årsakene og risikofaktorene for denne sykdommen ikke er kjent.
  • Sekundær profylakse (det vil si etter sykdomsutbrudd) av kronisk aktiv hepatitt er å gjennomføre forebyggende undersøkelser blant befolkningen for å oppdage denne sykdommen så snart som mulig.

i tillegg

  • 10-30 år (både menn og kvinner);
  • postmenopausal periode hos kvinner (fra 35 til 60) - kommer et år eller mer etter den siste menstruasjonen (månedlig utslipp av blod fra livmoren).

Kvinner lider 4 ganger oftere enn menn.
  • kilder

Sablin OA, Grinevich VB, Uspensky Yu.P., Ratnikov V.A. Funksjonell diagnostikk i gastroenterologi. Læringshåndbok. - SPb. - 2002. - 88 s.
Bayarmaa N., Okhlobystin A.V. Bruken av fordøyelsesenzymer i gastroenterologisk praksis // BC. - 2001. - Vol. 9. - nr. 13-14. - med. 598-601.
Kalinin A.V. Krenkelse av abdominal fordøyelse og dens medisinske korreksjon // Kliniske perspektiver i gastroenterologi, hepatologi. - 2001. - №3. - med. 21-25.
Atlas av klinisk gastroenterologi. Forbes A., Misievich J.J., Compton K.K., et al. Oversettelse fra engelsk. / Ed. VA Isakov. M., GEOTAR-Media, 2010, 382 sider.
Tinsley R. Harrison interne sykdommer. Bok 1 Introduksjon til klinisk medisin. Moskva, Praktika, 2005, 446 sider.
Interne sykdommer ifølge Davidson. Gastroenterology. Hepatology. Ed. Ivashkina V.T. M., GEOTAR-Media, 2009, 192 sider.
Interne sykdommer. Makolkin V.I., Sulimov V.A., Ovcharenko S.I. og andre. M., GEOTAR-Media, 2011, 304 sider.
Interne sykdommer: laboratorie og instrumentell diagnostikk. Roytberg G., E., Strutynsky A. V. M., Medpress-inform, 2013, 800 s.
Interne sykdommer. Kliniske vurderinger. Volum 1. Fomin VV, Bournevich E.Z. / Ed. NA Mukhina. M., Litterra, 2010, 576 sider.
Interne sykdommer i tabeller og diagrammer. Directory. Zborovsky A. B., Zborovsky I. A. M., MIA, 2011 672 s.
Dorlands medisinske ordbok for helseforbrukere. 2007
Mosby's Medical Dictionary, 8. utgave. 2009
Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 utg. 2007
The American Heritage Dictionary av engelsk språk, fjerde utgave, oppdatert i 2009.

Diagnose og behandling av AIG

Diagnose. Den internasjonale gruppen for studien av AIG foreslo et punktsystem for diagnostisering av denne sykdommen (tabell 5.1). Inndeling av AIG på typer er basert på identifisering av forskjellige spektra av serumantistoffer.

Tabell 5.1. Punktsystem for diagnostisering av autoimmun hepatitt

AIG type 1. Karakterisert av tilstedeværelsen av antinucleare antistoffer (ANA) i serum hos 70-80% av pasientene og antistoffer mot glatte muskler (SMA) - i 50-70%. Spesifikk deteksjon av antistoffer og sensibiliserte T-lymfocytter til human ASGP-R.

Denne typen hepatitt kan oppstå i alle aldre, men det er vanligvis bimodal distribusjon (10-20 år og postmenopause). Hos 40% av pasientene kombineres hepatitt med en annen autoimmun patologi, inkludert:

  • autoimmun tyreoiditt - 12%;
  • diffus giftig goiter - 6%;
  • ulcerøs kolitt - 6%;
  • revmatoid artritt - 1%;
  • pernistisk anemi - 1%;
  • systemisk sklerodermi - 1%;
  • Coombs positiv hemolytisk anemi - 1%;
  • idiopatisk trombocytopeni - 1%;
  • leukocytoklastisk vaskulitt - 1%;
  • glomerulonephritis - 1%;
  • erythema nodosum -1%;
  • fibrosering alveolitis - 1%.

Dannelsen av cirrhosis er observert hos 43% av pasientene innen tre år. De fleste pasienter har et godt svar på kortikosteroidbehandling.

AIG type 2. Anti-LKM1, som er de viktigste diagnostiske kriteriene, finnes hos 100% av pasientene. Sykdommen utvikler seg hovedsakelig hos barn i alderen 2 til 14 år, voksne utgjør 20% av det totale antall pasienter i Europa og 4% i USA. Typisk er type IIAI forbundet med noen annen autoimmun sykdom (vitiligo, insulinavhengig diabetes mellitus, autoimmun tyroiditt).

Cirrose i en treårsperiode dannes to ganger oftere enn med AIG type 1 - 82%, som bestemmer en mer alvorlig prognose. Denne typen AIG er mer motstandsdyktig mot narkotikaimmunosuppresjon.

AIG type 3. Det er preget av tilstedeværelsen av antistoffer mot løselig hepatisk antigen (SLA). Det blir observert oftere hos unge mennesker, hvorav 90% er kvinner.

Mange forskere i AIG type 3 betraktes som en undertype av AIG type 1. ANA og anti-LKM1 mangler. SMA er funnet hos 35% av pasientene, antistoffer mot mitokondrier (AMA) og reumatoid faktor finnes i 22%, organspesifikke antistoffer (mot parietale celler i magen, hepatisk pankreatisk antigen) finnes i 26%.

De nødvendige diagnostiske tiltakene for alle typer AIG inkluderer leverbiopsi. Det gjør det mulig å identifisere de karakteristiske histologiske tegnene på AIG, å bestemme aktivitetsgraden av den inflammatoriske prosessen og sykdomsstadiet, samt å ekskludere andre nosologiske former.

Overlappingssyndrom. Det er en spesiell form for AIH med karakteristiske biokjemiske og histologiske egenskaper av AIH og PBC. I 88% av pasientene oppdages AMA i en titer på ≤ 1: 160, som tjener som en diagnostisk markør for PBC, og bare 8% har en spesifikk AMA for den mitogene mitokondrie M2 indre membranen spesifikk for sistnevnte.

Differensiell diagnose. AIG er differensiert fra en gruppe leversykdommer med kjent etiologi. Først og fremst er det nødvendig å utelukke akutt eller kronisk viral hepatitt, for hvilken undersøkelsen av serologiske markører av hepatotropiske virus utføres: HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, anti-HCV, HCV RNA, nukleinsyrer av Epstein-Barr-virus og cytomegalovirus kapittel 3).

Studien av antistoffer mot hepatitt C-viruset bør utføres ved hjelp av enzymimmunoassay av minst andre generasjon, fortrinnsvis med påfølgende bekreftelse av resultatene ved rekombinant immunoblotting. Dette kravet skyldes høy sannsynlighet for å oppnå et falskt positivt testresultat for anti-HCV ved bruk av immunsystemet for første generasjons enzym, spesielt hos pasienter med alvorlig hypergammaglobulinemi.

Samtidig observeres hos 11% av pasientene som oppfyller kriteriene for AIH og ikke reagerer på immunsuppressiv terapi, eller etter tilbakefall av kortikosteroider, et positivt resultat av polymerasekjedereaksjonen på HCV RNA, noe som gir grunn til å betrakte dem som pasienter med viral hepatitt C med autoimmune manifestasjoner. I nesten 90% av individer med denne varianten av HCV-infeksjon, overstiger titeren av SMA og ANA ikke lenger enn 1:80.

Hos pasienter under 40 år er det nødvendig å studere serum ceruloplasmin for å utelukke Wilsons sykdom (Wilson-Konovalov) (se kapittel 17).

Serum jern, transferrin og ferritin, samt alfa1-Antitrypsin bør utføres for å ekskludere idiopatisk hemokromatose og alfa1-antitrypsininsuffisiens, henholdsvis (se kapittel 18).

I enkelte tilfeller er det behov for differensial diagnose med alkoholhepatitt, som ikke er preget av slike utprøvde immunologiske endringer (se kapittel 6).

Behandling. Mangelen på evnen til å utføre etiotropisk behandling bringer til forkant av patogenetisk immunosuppressiv terapi, hvor grunnen til i dag forblir glukokortikosteroider (GCS). Effekten av GCS i AIG skyldes svekket produksjon av cytokiner involvert i interaksjonen av immunkompetente celler. Indikasjoner for behandling av AIH er presentert i tabell. 5.2.

Tabell 5.2. Indikasjoner for behandling av autoimmun hepatitt

Symptomer og behandling av autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt (AIG) er en uoppløst inflammatorisk prosess av kronisk natur i leveren. Etiologien til sykdommen er ukjent. Sykdommen er preget av periportal eller mer omfattende betennelse, tilstedeværelse av vevs autoantistoffer, hypergammaglobulinemi.

utbredelsen

Autoimmun hepatitt er en sjelden sykdom. I Nord-Amerika og Europa er forekomststallene 50-200 tilfeller per million befolkning. I disse områdene er AIH diagnostisert i hver femte person med kronisk hepatitt. I Japan er autoimmun hepatitt bekreftet hos 85% av pasientene med kronisk form av sykdommen.

patogenesen

Sykdommen påvirker primært kroppen av unge kvinner: Kjønnskvoten er 8 til 1. AIH er assosiert med histokompatibilitetskomplekse antigener (HLA, MHC), som er involvert i immunoreguleringsprosesser. Forbindelsen av HLA alleler er blitt etablert: Al, C4AQ0, DR3, DQ2, B8, DR4, B14.

Det er tegn på signifikansen av defekten av transkripsjonsfaktoren i prosessen med utviklingen av AIH, nemlig dens rolle i forhold til immunologisk toleranse. Siden autoimmun hepatitt ikke forekommer hos alle bærere av disse allelene, undersøker forskerne rollen som andre utløsningsfaktorer som er ansvarlige for den autoimmune prosessen.

Blant disse faktorene:

  • hepatittvirus (gjennomgått A, B, C);
  • herpesvirus (HSV-1, HHV-6);
  • Epstein-Barr virus;
  • narkotika metabolitter.

Patologisk prosess i AIG betyr mangel på immunoregulering. Det er en reduksjon i T-suppressoraggregatet av lymfocytter, utseendet av anti-nukleare antistoffer mot leveren lipoprotein og glatte muskler i blod og vev. Autoimmun hepatitt kalles "lupoid hepatitt" på grunn av hyppig gjenkjenning av et LE-celle fenomen med alvorlige systemiske lesjoner, som i lupus erythematosus.

symptomer

Hos halvparten av pasientene manifesterer symptomene seg først i løpet av 10-30 år, neste topp oppstår i postmenopausale perioden. Hos en tredjedel av pasientene oppstår autoimmun hepatitt plutselig, mens det kliniske bildet ikke skiller seg ut fra akutt hepatitt. Sykdommen er ikke løst, selv mange måneder etter starten av prosessen. Hos enkelte pasienter oppstår autoimmun hepatitt uten åpenbare symptomer, og den eneste manifestasjonen av sykdommen er generell ubehag og undertrykkende følelser i riktig hypokondrium.

Når AIG observert leverskade og symptomer på autoimmune sykdommer:

  • gulsott;
  • hepatomegali, splenomegali;
  • amenoré;
  • ulcerøs kolitt;
  • hudutslett;
  • spesifikke sår;
  • myokarditt, perikarditt;
  • aminotransferaser aktiveres, dysproteinemi, hypergammaglobulinemi manifesteres.
  • Positive serologiske tester som oppdager antinucleare legemer, LE-celler, vevsantistoffer mot celler i mageslimhinnen, skjoldbruskkjertelen, nyre-tubuli og glatte muskler, blir ofte notert.

Det finnes tre typer AIG:

  • Type 1 (anti-SMA, anti-ANA positiv);
  • Type 2 (anti-LKM-l positiv);
  • Type 3 (anti-SLA positiv).

Type 1 er preget av sirkulasjon av antinucleare autoantistoffer (i 70-80% tilfeller) og anti-glatt muskel autoantistoffer (i 50-70% tilfeller), ofte i kombinasjon med p-type cytoplasmiske anti-neutrofile antistoffer. Type 1 kan forekomme i alle aldre, men den er preget av alderstopper (mellom 10 og 20 år og i postmenopausale perioden). Hvis ubehandlet utvikler mer enn 40% tilfeller skrumplever over en 3-års periode. I de fleste tilfeller er det et godt resultat av kortikosteroidbehandling. I en femtedel av pasientene observeres vedvarende remisjon etter tilbaketrekking av immunosuppressive midler.

For type 2 er forekomsten av anti-LKM-1 i nyre- og levermikrosomer karakteristisk. Til tider finnes også antistoffer mot anti-LC-1 (hepatisk cytosolisk antigen). Forløpet av sykdommen er preget av høy histologisk og biokjemisk aktivitet. Dannelsen av cirrhosis over en periode på 3 år skjer dobbelt så ofte som med AIG type 1. I type 2 er immunosuppresjonsresistensen høyere enn i type 1. Avbestilling av narkotika fører til tilbakefall av hepatitt.

Type 3 er kjent for tilstedeværelsen av antistoffer mot bukspyttkjertelen og leverantigenet (anti-LP) og leverantigenet (anti-LKM-1).

I tillegg til de tradisjonelle typene AIG er det nosologiske former, som kryss-autoimmune syndromer. Sammen med de klassiske symptomene, kjennetegnes de av funksjonene i PSC (primær skleroserende kolangitt), PBC (primær biliær cirrose) eller viral hepatitt i kronisk form.

Årsakene til dannelsen av krysssyndrom forblir ukjent. Det er en antagelse om brudd på den immunologiske toleransen mot autoantigener hos mennesker med genetisk predisponering, hvis det foreligger utløsningsfaktorer. Det tas hensyn til 2 patogenetiske hypoteser. Den første versjonen antar tilstedeværelsen av utløsere som fremkaller separat oppstår autoimmune sykdommer, som senere får karakteren av krysssyndrom. I følge den andre versjonen er den løsningsfaktoren for krysssyndrom den genetiske bakgrunnen.

Spørsmålet om riktig tolkning av kronisk hepatitt C med en uttalt autoimmun komponent, som en atypisk manifestasjon av autoimmun hepatitt, er ikke løst. Tilfeller har blitt beskrevet når det etter flere år med PBC, i fravær av provokerende faktorer, ble observert: en økning i nivået av transaminaser, utseendet av høy ANA-titer, forsvinden av AMA (anti-mitokondrielle antistoffer). Det er også tilfeller når autoimmun hepatitt blir transformert til PSC.

Forbindelsen mellom kronisk hepatitt C og ekstrahepatiske manifestasjoner har blitt studert. For de fleste syndromer og sykdommer registrert i HCV-infeksjon, anses immunpatogenese som mest sannsynlig. Imidlertid er mange av sine mekanismer ikke fullt ut etablert. Komponenter av de påståtte og påviste immunmekanismer er:

  • polyklonal lymfocytproliferasjon;
  • forekomsten av autoantistoffer;
  • cytokin sekresjon;
  • deponering av immunkomplekser.

I kronisk hepatitt C forekommer immunforsvaret syndrom og sykdommer i 23% tilfeller. Autoimmune manifestasjoner er karakteristiske for HLA DR4 haplotypen. Sistnevnte er forbundet med ekstrahepatiske symptomer og i autoimmun hepatitt. Dette er en bekreftelse på virusets utløsende effekt på utvikling av autoimmune prosesser hos mennesker med genetisk predisponering. Forholdet mellom virusets genotype og regelmessigheten av autoimmune manifestasjoner ble ikke påvist.

diagnostikk

Diagnostiske tiltak er rettet mot å identifisere:

  • anti-LKM-antistoffer mot nyre- og levermikrosomer;
  • ANA - antinucleare antistoffer;
  • LP - antistoffer mot løselige lever-bukspyttkjertelantigener;
  • SLA - antistoffer mot løselige antigener i leveren;
  • SMA - antistoffer mot glatte muskelceller;
  • antistoffer mot hepatocytmembranantigener.

For diagnostisering er komplekset av faktorer nødvendig:

  • ingen historie med alkoholisme, tar hepatotoksiske stoffer;
  • mangel på blodtransfusjoner, serummarkører av viral infeksjon;
  • 1,5 ganger høyere enn normale nivåer av IgG og gamma globuliner;
  • LKM-1, SMA, ANA titre - 1:88 hos voksne og over 1:20 hos barn;
  • en signifikant økning i aktiviteten til AlAT og AsAT og en svakere uttalt økning i alkalisk fosfatase.

I 95% av tilfellene er den primære diagnostiske markøren i PBC-pasienter AMA. ANA er funnet i 71% av tilfellene, og SMA og andre autoantistoffer er funnet i 37%. Syndromet defineres oftest som en autoimmun kolangitt uten spesifikke egenskaper, som er årsaken til utskillelsen av AMA i pre-terskelmengder.

Sannt krysssyndrom har et blandet bilde av begge sykdommene, og observeres hos 9% av pasientene med PBC.

Diagnosen "kryssyndrom" hos pasienter med påvist PBC er gjort dersom 2 av de fire kriteriene er tilstede:

  • 5 eller flere standarder for ALT;
  • 2 eller flere IgG-standarder;
  • SMA i titer> 1: 40;
  • i biopsi - nekrose (periportal trappet).

Forbindelsen av AIG / PBC syndrom med DR4, DR3 og HLA B8 er blitt etablert. I serum-autoantistoffer detekteres med en kombinasjon av SMA, AMA, ANA. Frekvensen for deteksjon av AMA hos pasienter med autoimmun hepatitt er 25%, mens titeren sjelden ligger i nivå med diagnostiske verdier. AMA i autoimmun hepatitt har ikke spesifisitet for PBC, men noen ganger er produksjonen av antistoffer mot antigenene av mitokondrielle M2 indre membraner.

Det er en mulighet for en falsk positiv studie på AMA dersom den indirekte immunfluorescens teknikken blir brukt, siden det er et lignende fluorescensmønster med anti-LKM-1.

Kombinasjonen av PBC og autoimmun hepatitt observeres primært hos voksne, og krysssyndromet er hovedsakelig løst hos barn.

Den første fasen av AIG / PSC er indisert ved de biokjemiske og kliniske egenskapene til autoimmun hepatitt, og PSC-symptomer blir lagt til senere. I den utviklede scenen, sammen med de histologiske og serologiske symptomene på AIG, påvises fibrøs patologi av galdekanaler i leverbiopsi og biokjemisk cholestasisyndrom.

Som med isolert PSC er den diagnostiske teknikken kolangiografi (perkutan transhepatisk, retrograd endoskopisk, magnetisk resonans), som gjør det mulig å finne ringformede multifokale strukturer av ekstrahepatiske og intrahepatiske gallekanaler. Siden det kolangiografiske bildet med den isolerte naturen av lesjonen av de små kanalene skal være normal, er leverbiopsi avgjørende. Patologien til den lille intrahepatiske kanalen i begynnelsen av sykdommen ligger i proliferasjon og ødem i portalen, ofte med fibroserende pericholangitt. Periportal hepatitt med brodannet eller trang nekrose og lymfomakrofaginfiltrering av periportale eller portalområder observeres også.

Kriterier for diagnostisering av autoimmun hepatitt kryss primær / primær skleroserende kolangitt:

  • forening med ulcerøs kolitt forekommer sjeldnere enn i tilfelle av PSC;
  • svært sjelden forening med Crohns sykdom;
  • økt konsentrasjon av IgG;
  • økning av AST, ALT,
  • Veksten av alkalisk fosfatase (i 50% tilfeller);
  • påvisning av SMA, ANA, serum pANCA;
  • histologisk bilde av primær skleroserende kolangitt og, mindre vanlig, autoimmun hepatitt, eller en kombinasjon av symptomer.

I AIH avslører histologisk undersøkelse vanligvis et bilde av kronisk hepatitt. Typiske symptomer: høye nivåer av plasmaceller ved infiltrering av portalkanaler og foci av hepatocytnekrose, samt nekrose av parenkymen. Lymfocytter oppretter ofte lymfoide follikler i portalen, kjertelstrukturer dannes av periportale hepatocytter. Endringer i hepatocytter manifesterer seg i fett eller hydropen degenerasjon.

Sannt krysssyndrom karakteriseres av trinnvis nekrose sammen med ødeleggelse av galdekanaler og periduktulær infiltrering av portalkanalene.

Deteksjon av serum autoantistoffer (i 40-68% tilfeller) er en refleksjon av fenomenet autoimmunitet som oppstår under HCV infeksjon. Autoantistoffer inkluderer anti-LKM-1, SMA, ANA, pANCA, antiphospholipid, anti-ASGP-R, antithyroid, reumatoid faktor og andre. Typisk er titrene av disse antistoffene mindre diagnostiske verdier for immunpathologier.

Studien av antistoffer mot HCV utføres ved hjelp av enzymimmunoassay av andre generasjon (eller høyere). Det er ønskelig å bekrefte dataene ved rekombinant immunoblotting.

behandling

Absolutte indikasjoner som indikerer behovet for behandling av AIG inkluderer:

  • kliniske symptomer;
  • utvikling av den patologiske prosessen;
  • gamma globuliner> 2 normer;
  • AsAT> 5 normer;
  • ALAT> normer;
  • histologisk deteksjon av multilobulær eller bronekrose.

Relative indikasjoner inkluderer:

I ekte krysssyndrom er kortikosteroidmedikamenter effektive, som med en usikker diagnose tillater prøvepreskrift (i 3-6 måneder) Prednisolon i mengder som brukes til å behandle autoimmun hepatitt. Bevist høy ytelse som kombinerer prednisolon med UDCH (Ursosan), som fører til fullstendig remisjon.

Etter begynnelsen av induksjon av remisjon, er støttende behandling av UDCH (10-15 mg / kg daglig) og Prednisolon (10-15 mg) i en ubestemt lang periode nødvendig. Avbestilling av narkotika utføres med forsvinning av tegn på sykdommen. I tilfelle feil på prednisolonbehandling foreskrevet azatioprin.

Effekten av immunosuppressive midler i behandlingen av AIG / PSC syndrom er omstridt. Nylige studier indikerer at ved immunosuppressiv terapi overstiger dødelighetsgraden eller transplantasjonshastigheten 30% (med isolert autoimmun hepatitt, 8%).

Bruk av azathioprin og kortikosteroider hos pasienter med PSC er begrenset fordi de har økt risiko for biliær sepsis og osteoporose.

UDCA er foreskrevet for AIH / PSC syndrom i mengden 15-20 mg / kg. Det er mulig å kombinere Ursosan med Prednison. I fravær av effekten bør Prednisolon avskaffes, og doseringen av UDQH øker.

Behandling av en verifisert HCV-infeksjon med alvorlig autoimmun komponent er vanskelig. Bruk av interferon, som er en induksjon av autoimmune reaksjoner, kan føre til en forverring av pasientens velvære og føre til fulminant leversvikt.

Noen forskere anbefaler kortikosteroider med SMA- eller ANA-titere på 1: 320, og med lav alvorlighetsgrad av den autoimmune komponenten og tilstedeværelsen av serum HCV RNA, anbefales interferon. Andre forfattere peker på gode resultater fra bruk av immunsuppressive midler (azathioprin og prednisolon) i tilfelle identifisert HCV-infeksjon og en autoimmun komponent.

Således innebærer behandlingsregimer for HCV-infeksjon med en autoimmun komponent koordinering med autoantistofftitere og immunosuppressiv terapi for å undertrykke den autoimmune komponenten og den påfølgende bruk av interferon.

Dersom det er bestemt å starte interferonbehandling, overvåkes pasienter tilhørende risikogrupper i hele behandlingsperioden. Interferonbehandling, selv hos pasienter med mangel på en autoimmun komponent, kan føre til forekomst av autoimmune syndromer.

Alvorlighetsgraden av syndromer varierer fra den asymptomatiske forekomsten av autoantistoffer til det fulle kliniske bildet av autoimmun sykdom i den klassiske tolkningen. Hos 33-87% av pasientene med kronisk hepatitt C, som følge av interferonbehandling, vises minst en type autoantistoff. Den vanligste (20-25% tilfelle) konsekvensen er et brudd på funksjonaliteten til skjoldbruskkjertelen, manifestert som hyper- eller hypothyroidisme.

I mangel av behandling har autoimmun hepatitt en ugunstig prognose: Overlevelsesraten i 5 år er ikke høyere enn 50%, og i en 10-årig periode er det 10%. Tidlig behandling kan øke overlevelsesgraden i 20 år til 80%.

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en progressiv kronisk hepatocellulær lesjon som oppstår med tegn på periportal eller mer omfattende betennelse, hypergammaglobulinemi og tilstedeværelse av serum-hepatisk assosiert autoantistoffer. Kliniske manifestasjoner av autoimmun hepatitt omfatter asthenovegetative lidelser, gulsott, øvre høyre kvadrant smerte, hudutslett, hepatomegali og splenomegali, amenoré hos kvinner, gynekomasti - menn. Diagnostisering av autoimmun hepatitt er basert på serologiske påvisning av antinukleære antistoffer (ANA), anti-vev glatte muskelceller (SMA), antistoffer mot nyre og lever mikrosomer et al., Hypergammaglobulineminefrose, øket titer av IgG, og leverbiopsi. Grunnlaget for behandling av autoimmun hepatitt er immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider.

Autoimmun hepatitt

I strukturen av kronisk hepatitt i gastroenterologi utgjør andelen av autoimmun leverskade 10-20% av tilfellene hos voksne og 2% hos barn. Kvinner utvikler autoimmun hepatitt 8 ganger oftere enn menn. Den første alderstoppen av forekomsten skjer i en alder av 30 år, den andre - i perioden etter postmenopausen. Forløpet av autoimmun hepatitt er av rask progressiv karakter, hvor levercirrhose utvikler seg ganske tidlig, portalhypertensjon og leversvikt som fører til pasientens død.

Årsaker til autoimmun hepatitt

Etiologien til autoimmun hepatitt er ikke godt forstått. Det antas at grunnlaget for utviklingen av autoimmun hepatitt er adhesjon med visse antigener av hovedhistokompatibilitetskomplekset (human HLA) - DR3 eller DR4 alleler, oppdaget hos 80-85% av pasientene. Antagelig utløse faktorer, utløser en autoimmun respons i genetisk disponerte individer kan fungere virus, Epstein-Barr, hepatitt (A, B, C), meslinger, herpes (HSV-1 og HHV-6) så vel som visse midler (for eksempel interferon- ). I over en tredjedel av pasientene med autoimmun hepatitt, oppdages også andre autoimmune syndrom som skjoldbruskkjertel, Graves-sykdom, synovitt, ulcerøs kolitt, Shegrens sykdom, etc.

Grunnlaget for patogenesen ved autoimmun hepatitt er immunoregulering mangel: reduksjon subpopulasjon av T-suppressor-lymfocytter, noe som fører til ukontrollert syntese B-celle-IgG og ødeleggelse av membraner av leverceller - hepatocytt utseende som er karakteristisk for serum-antistoffer (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Typer autoimmun hepatitt

Avhengig av de produserte antistoffene, skilles autoimmun hepatitt I (anti-ANA, anti-SMA positiv), II (anti-LKM-l positiv) og III (anti-SLA positiv) typer. Hver av de fremste typer sykdommen er preget av en merkelig serologisk profil, flytegenskaper, respons på immunosuppressiv terapi og prognose.

Autoimmun hepatitt type I forekommer ved dannelse og sirkulasjon av antinucleare antistoffer (ANA) i blodet hos 70-80% av pasientene; anti-glattmuskelantistoffer (SMA) hos 50-70% av pasientene; antistoffer mot cytoplasma av nøytrofiler (pANCA). Autoimmun hepatitt type I utvikler seg ofte mellom 10 og 20 år og etter 50 år. Den er preget av et godt respons på immunosuppressiv terapi, muligheten for å oppnå stabil remisjon i 20% av tilfellene, selv etter at kortikosteroider er tatt ut. Hvis ubehandlet, produseres skrumplever i løpet av 3 år.

Når det er autoimmun hepatitt type II i blodet hos 100% av pasientene, er det antistoffer mot mikrosomerer av lever og nyretype 1 (anti-LKM-l). Denne sykdomsform utvikler seg i 10-15% tilfeller av autoimmun hepatitt, hovedsakelig i barndommen, og preges av høy biokjemisk aktivitet. Autoimmun hepatitt type II er mer resistent mot immunosuppresjon; med avskaffelse av narkotika forekommer ofte tilbakefall; levercirrhose utvikles 2 ganger oftere enn med autoimmun hepatitt type I.

Autoimmun hepatitt type III antistoffer til løselig form og pechenochio hepatisk-pankreatisk antigen (anti-SLA og anti-LP). Ganske ofte, da denne type oppdaget ASMA, reumatoid faktor, mitokondrie antistoffer (AMA), antistoffer mot levermembranantigener (antiLMA).

For utførelsesformer atypisk autoimmun hepatitt omfatte krysssyndromer som også omfatter symptomer på primær biliær cirrhose, primær skleroserende kolangitt, kronisk viral hepatitt.

Symptomer på autoimmun hepatitt

I de fleste tilfeller er autoimmun hepatitt manifesterer plutselig og i kliniske manifestasjoner ikke forskjellig fra akutt hepatitt. I utgangspunktet fortsetter med alvorlig svakhet, mangel på appetitt, intens gulsott, utseendet av mørk urin. Så, innen noen få måneder, finner den autoimmune hepatittklinikken sted.

Sjelden er sykdomsutbruddet gradvis; i dette tilfellet råder asthenovegetative forstyrrelser, ubehag, tyngde og smerte i riktig hypokondrium, en liten gulsott. Hos enkelte pasienter begynner autoimmun hepatitt med feber og ekstrahepatiske manifestasjoner.

Periode utplassert autoimmun hepatitt symptomer omfatte alvorlig svakhet, en følelse av tyngde og smerte i den øvre høyre kvadrant, kvalme, pruritus, lymfadenopati. For ikke-konstant karakteristisk for autoimmun hepatitt, verre i løpet av perioder av eksaserbasjoner gulsott, forstørret lever (hepatomegali) og milten (splenomegali). En tredjedel av kvinner med autoimmun hepatitt utvikler amenoré, hirsutisme; gutter kan ha gynekomasti.

Typiske hudreaksjoner: kapillærer, og palmar erytem lupus, purpura, akne, telangiectasia i ansiktet, halsen og hendene. I perioder med forverring av autoimmun hepatitt kan bli observert fenomen transiente ascites.

Systemiske manifestasjoner av autoimmun hepatitt refererer seg til å migrere relapsing artritt som påvirker store ledd, men fører ikke til sin deformasjon. Ganske ofte, forekommer autoimmun hepatitt i forbindelse med ulcerøs kolitt, myokarditt, pleuritt, perikarditt, glomerulonefritt, thyroiditt, vitiligo, insulinavhengig diabetes mellitus, iridosyklitt, Sjøgrens syndrom, Cushings syndrom, fibroserende alveolitt, hemolytisk anemi.

Diagnose av autoimmun hepatitt

De diagnostiske kriteriene for autoimmun hepatitt er serologiske, biokjemiske og histologiske markører. I henhold til internasjonale kriterier er det mulig å snakke om autoimmun hepatitt hvis:

  • en historie om mangel på blodtransfusjon, bruk av hepatotoksiske stoffer, alkoholmisbruk;
  • markører av aktiv viral infeksjon (hepatitt A, B, C, etc.) blir ikke påvist i blodet;
  • nivået av y-globuliner og IgG overskrider normale nivåer med 1,5 ganger eller mer;
  • betydelig økt aktivitet av AST, ALT;
  • antistoff titere (SMA, ANA og LKM-1) for voksne over 1:80; for barn over 1:20.

En leverbiopsi med en morfologisk undersøkelse av en vevsprøve avslører et bilde av kronisk hepatitt med tegn på uttalt aktivitet. De histologiske tegnene på autoimmun hepatitt er broer eller trappet nekrose av parenchymen, lymfoidinfiltrering med en overflod av plasmaceller.

Instrumental undersøkelser (lever-ultralyd, lever-MR, etc.) i autoimmun hepatitt har ikke uavhengig diagnostisk verdi.

Behandling av autoimmun hepatitt

Patogenetisk terapi av autoimmun hepatitt består i å gjennomføre immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider. Denne tilnærmingen gjør det mulig å redusere aktiviteten av patologiske prosesser i leveren: å øke aktiviteten til T-suppressorer for å redusere intensiteten av autoimmune reaksjoner som ødelegger hepatocytter.

Vanligvis immunsuppressiv behandling i autoimmun hepatitt utføres prednisolon eller metylprednisolon i den innledende dose på 60 mg (1 m uke), 40 mg (andre uke), 30 mg (3-4 uker w) med en reduksjon til 20 mg i en vedlikeholds dose. Nedgangen i den daglige doseringen utføres langsomt, gitt aktiviteten av det kliniske forløpet og nivået av serum-markører. Pasienten skal ta vedlikeholdsdosen til kliniske, laboratorie- og histologiske indikatorer er fullt normalisert. Behandling av autoimmun hepatitt kan vare fra 6 måneder til 2 år, og noen ganger gjennom hele livet.

Med ineffektivitet av monoterapi, innføring i kretsen av autoimmun hepatitt behandling azatioprin, klorokin, cyklosporin. I tilfelle av svikt i immunundertrykkende behandling av autoimmun hepatitt i over 4 år, flere tilbakefall, bivirkninger av behandling av spørsmålet og levertransplantasjon.

Prognose for autoimmun hepatitt

I fravær av behandling av autoimmun hepatitt, utvikler sykdommen jevnt; Spontane tilbakemeldinger forekommer ikke. Utfallet av autoimmun hepatitt er skrumplever i leveren og leversvikt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%. Ved hjelp av rettidig og velutført behandling er det mulig å oppnå remisjon hos de fleste pasienter; Overlevelsesraten i 20 år er imidlertid over 80%. Levertransplantasjon gir resultater som er sammenlignbare med narkotikaoppnådd remisjon: En 5-årig prognose er gunstig hos 90% av pasientene.

Autoimmun hepatitt bare mulig sekundær forebygging, herunder regelmessig måling gastroenterolog (leversykdommer), til kontroll av leverenzymer, γ-globulin innhold, autoantistoffer oppnå riktig eller gjenopptagelse av behandling. Pasienter med autoimmun hepatitt anbefales skånsom behandling med restriksjonsfølelsesmessig og fysisk belastning, kostholdet, fjerning av profylaktisk vaksinering, begrenser medisinering.

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en progressiv utvikling av betennelse i leverenes vev av ukjent etiologi, som kan karakteriseres av tilstedeværelsen av forskjellige antistoffer i blodserum og hypergammaglobulinemi.

Histologisk undersøkelse avslørte minst periportal hepatitt (delvis (trang) nekrose og borderline hepatitt) i leveren vev. Sykdommen utvikler seg raskt og fører til utseende av levercirrhose, akutt leversvikt, portal hypertensjon og død.


Fordi patognomoniske symptomer på sykdommen er fraværende, for diagnostisering av autoimmun hepatitt, kronisk viral hepatitt, alfa antitrypsinmangel, Wilsons sykdom, medisin-indusert hepatitt, alkoholisk hepatitt, hemokromatose og ikke-alkoholisk fettlever, samt andre immunsykdommer som f.eks. biliær primærcirrhose, skleroserende primær cholangitt og autoimmun kolangitt. Detaljert medisinsk historie, noen laboratorietester og en høyt kvalifisert studie av histologiske faktorer tillater oss å etablere riktig diagnose i de fleste tilfeller.


Merkelig nok, er etiologien til denne sykdommen ennå ikke utlignet. Autoimmun hepatitt er en sjelden sykdom, ikke karakteristisk for Nord-Amerika og Europa, hvor forekomsten er om lag 50-200 tilfeller per 1 000 000 mennesker. Ifølge nord-amerikansk og europeisk statistikk utgjør pasienter med autoimmun hepatitt ca 20% av alle pasienter med kronisk hepatitt. I Japan diagnostiseres sykdommen i 85% av tilfeller av hepatitt.

Hva skjer under utviklingen av autoimmun hepatitt?

Oftest lider unge kvinner av sykdommen. Forholdet mellom menn og kvinner blant pasienter er 1: 8. Denne hepatitt er preget av en ekstremt nær forbindelse med mange antigener av det viktigste histokompatibilitetskomplekset (HLA, MHC hos mennesker), som er involvert i immunregulerende prosesser. Det er verdt å merke seg at alleler B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0 er assosiert. Det er opplysninger om betydningen av defekter av transkripsjonsfaktoren (kalt AIRE-1) ved forekomsten av autoimmun hepatitt (dets rolle i utvikling og vedlikehold av immunologisk toleranse er notert). På grunn av det faktum at AIG er langt fra å utvikle seg i alle bærere av de ovenfor nevnte alleler, er rollen av ytterligere utløsningsfaktorer som utløser den autoimmune prosessen (hepatitt A, B, C, herpesvirusene (HHV-6 og HSV-1), reaktive metabolitter av medisinske midler, Epstein-Barr sykdom, etc.).

Essensen av den patologiske prosessen er redusert til mangel på immunoregulering. Hos pasienter er det i de fleste tilfeller en reduksjon i T-suppressor-subpopulasjonen av lymfocytter, senere i vevet og blod anti-nukleare antistoffer mot lipoproteinet, og det dannes glatte muskler. Hyppig identifisering av et LE-celle fenomen med tilstedeværelse av utprøvde ekstrahepatiske (systemiske) lesjoner som er karakteristiske for systemisk lupus erythematosus, ga grunn til å kalle denne sykdommen "lupoid hepatitt".


Symptomer på autoimmun hepatitt


Praktisk sett i 50% av pasientene oppstår de første symptomene på sykdommen i alderen 12-30 år, det andre fenomenet er karakteristisk for postmenopausal perioden. Hos ca. 30% av pasientene oppstår sykdommen plutselig og kan ikke skilles fra den akutte form for hepatitt. Dette kan ikke gjøres selv etter 2-3 måneder etter utviklingen av den patologiske prosessen. Et antall pasienter utvikler sykdommen umerkelig: tyngden i riktig hypokondrium, blir trettheten gradvis følt. Fra de første symptomene kan systemiske ekstrahepatiske manifestasjoner noteres. Sykdommen kjennetegnes av en kombinasjon av tegn på immunforstyrrelser og leverskade. Som regel splenomegali, hepatomegali, gulsott. En tredjedel av kvinnene har amenoré. En fjerdedel av alle pasienter med ulcerøs kolitt, alle slags hudutslett, perikarditt, myokarditt, skjoldbruskkjertel, ulike spesifikke sår. I 5-8 øker den totale aktiviteten av aminotransferaser, hypergammaglobulinemi, dysproteinemi forekommer, sedimentprøver endres. Ofte kan det være positive serologiske reaksjoner som avslører LE-celler, vevsantistoffer og anti-nukleare antistoffer mot mageslimhinnen, celler i nyrene, glatte muskler, skjoldbruskkjertelen.


Det er vanlig å skille mellom tre typer AIG, som ikke bare har en unik serologisk profil, men også spesifikke egenskaper i det naturlige kurset, samt et svar på prognosen og den vanlige immunosuppressive terapien. Avhengig av de oppdagede autoantistoffene avgir:

  • Type One (anti-ANA positiv, anti-SMA);
  • Skriv to (anti-LKM-1 positive);
  • Type tre (anti-SLA positiv).


Den første typen er preget av sirkulasjon av antinuclear autoantistoffer (ANA) hos 75-80% av pasientene og / eller SMA (auto-glatt muskel autoantistoffer) hos 50-75% av pasientene, ofte i kombinasjon med cytoplasmatiske antineutrofile p-type autoantistoffer (рANCA). Det kan utvikle seg i alle aldre, men den mest karakteristiske alderen er 12-20 år og postmenopausal perioden. Nesten 45% av pasientene, i fravær av patogenetisk behandling, forekommer cirrhose innen tre år. Mange pasienter i denne kategorien har et positivt svar på kortikosteroidbehandling, men 20% har vedvarende ettergivelse dersom immunosuppressiva trekkes tilbake.


Den andre typen med antistoffer mot mikrosomer i lever og nyrer av 1. type (anti-LKM-1) bestemmes hos 10% av pasientene, ofte i kombinasjon med anti-LKM-3 og antistoffer mot anti-LC-1 (hepatisk cytosolisk antigen). Det er mye mindre (opptil 15% av pasientene med AIG) og som regel hos barn. Forløpet av sykdommen er preget av en høyere histologisk aktivitet. I løpet av 3-årsperioden dannes cirrhose dobbelt så ofte som med type 1 hepatitt, som bestemmer en dårlig prognose. Den andre typen er mer motstandsdyktig mot narkotikaimmunosuppresjon, og tilbaketrekking av medisiner fører vanligvis til et tilbakefall av sykdommen.


Den tredje typen er forårsaket av tilstedeværelse av antistoffer mot hepatisk pankreatisk antigen (anti-LP) og leveroppløselig antigen (anti-SLA). I tillegg til tradisjonelle typer autoimmun hepatitt, finnes ofte nosologiske former i klinisk praksis, som sammen med kliniske tegn har egenskaper av PSC, PBC og kronisk viral hepatitt. Disse skjemaene refereres til som autoimmune kryss-syndromer eller overlappingssyndrom.


Alternativer for autoimmun atypisk hepatitt:

  • AIG - på PSC;
  • PBC - ved AIG;
  • Kryptogen hepatitt. Endring i diagnose;
  • AMA-negativ PBC (AIH).


Opprinnelsen til krysssyndrom, så vel som mange andre autoimmune sykdommer, er fortsatt ukjent. Det er en antagelse at hos pasienter med genetisk predisponering under påvirkning av løse (trigger) faktorer, er det et brudd på den immunologiske toleransen mot autoantigener. Når det gjelder kryssyndrom, kan to patogenetiske hypoteser vurderes. I samsvar med den første hypotesen bidrar en eller flere utløsere til fremveksten av uavhengige autoimmune sykdommer, som senere, på grunn av fellesheten til mange patogenetiske linker, erverver funksjonene i krysssyndrom. Den andre hypotesen antyder forekomsten av krysssyndrom a priori under påvirkning av løsningsfaktorer på den tilsvarende genetiske bakgrunnen. Sammen med et ganske veldefinert syndrom av AIG / PSC og AIG / PBC, inneholder mange forfattere slike forhold som kryptogen hepatitt og kolangitt i denne gruppen.


Spørsmålet om gyldigheten av å evaluere kronisk hepatitt C med utprøvde autoimmune komponenter som en atypisk manifestasjon av AIH er ennå ikke løst. Det foreligger beskrivelser av tilfeller der etter flere år med den tradisjonelle strømmen av PBU uten klare provokerende faktorer ble det observert forsvunnelse av anti-mitokondrielle antistoffer, økningen av transamiaser og forekomsten av ANA i høy titer. I tillegg er beskrivelser også kjent i pediatrisk praksis for å konvertere AIG til PSC.


I dag er foreningen av kronisk hepatitt C med forskjellige ekstrahepatiske manifestasjoner kjent og beskrevet i detalj. Den mest sannsynlige for de fleste sykdommer og syndrom som observeres i HCV-infeksjon, er immunpathogenese, selv om visse mekanismer ennå ikke er avklart på mange måter. Beviste og uforklarlige immunmekanismer inkluderer:

  • Polyklonal og monoklonal lymfocytproliferasjon;
  • Cytokin sekresjon;
  • Autoantistoffdannelse;
  • Innskudd av immunkomplekser.


Frekvensen av immune-medierte sykdommer og syndrom hos pasienter med kronisk hepatitt C er 23%. Autoimmune manifestasjoner er mest vanlige hos pasienter med HLA DR4-haplotypen assosiert med ekstrahepatiske manifestasjoner også i AIG. Dette bekrefter oppfatning av utløsersrolle av viruset i dannelsen av autoimmune prosesser hos pasienter med genetisk predisponering. Det ble ikke funnet noen korrelasjon mellom frekvensen av autoimmune manifestasjoner og genotypen av viruset. Immunsykdommer som følger med autoimmun hepatitt:

  • Herpetiform dermatitt;
  • Autoimmun tyreoiditt;
  • Fibrosis alveolitis;
  • Nodulær erytem;
  • gingivitt;
  • Lokal myositis;
  • Gravesykdom;
  • glomerulonefritt;
  • Hemolytisk anemi
  • Sukkerinsulinavhengig hepatitt;
  • Trombocytopenisk idiopatisk purpura;
  • Atrofi av villi i tarmslimhinnen;
  • Lichen planus;
  • regnbuehinnebetennelse;
  • nøytropeni;
  • Myasthenia gravis;
  • Pernicious anemi;
  • Perifer nevropati;
  • Skleroserende primær cholangitt;
  • Revmatoid artritt;
  • Pyoderma gangrenous;
  • synovitt;
  • Sjogrens syndrom;
  • Systemisk lupus erythematosus;
  • Ulcerativ kolitt;
  • vitiligo;
  • Urticaria.


Hvilke faktorer kan bestemme prognosen for sykdommen i autoimmun hepatitt?


Prognosen av sykdommen avhenger hovedsakelig av den samlede aktiviteten til de inflammatoriske prosessene, som kan bestemmes ved bruk av tradisjonelle histologiske og biokjemiske studier. I serum er aktiviteten av aspartataminotransferase 10 ganger høyere enn normalt. Ved 5 ganger overskudd av AST i kombinasjon med hypergammaglobulinemi (konsentrasjonen av e-globulin bør være minst to ganger mer enn de vanlige indikatorene) skal det være tre års overlevelse y? pasienter og ti års overlevelse hos 10% av pasientene.


Hos pasienter med redusert biokjemisk aktivitet synes den totale prognosen å være gunstigere: 15 års overlevelse er oppnådd hos 80% av pasientene, og sannsynligheten for dannelse av levercirrhose i denne perioden er ikke mer enn 50%. I prosessen med spredning av inflammatoriske prosesser mellom portallobene eller mellom portallobber og sentrale årer, er femårs dødelighetsgraden ca 45%, og forekomsten av cirrhose er 82%. De samme resultatene observeres hos pasienter med fullstendig ødelagte leverlommer (multobobulær nekrose).


Kombinasjonen av cirrhosis med den inflammatoriske prosessen har også en heller ugunstig prognose: mer enn 55% av pasientene dør innen fem år, ca 20% - innen 2 år fra blødning fra åreknuter. Pasienter med periportal hepatitt har derimot en relativt lav femårs overlevelse. Frekvensen av cirrhosis i denne perioden når 17%. Det er verdt å merke seg at i mangel av slike komplikasjoner som ascites og hepatisk encefalopati, som reduserer effektiviteten av kortikosteroidbehandling, løses den inflammatoriske prosessen spontant hos 15-20% av pasientene, til tross for sykdommens aktivitet.


Diagnose av autoimmun hepatitt


Ved diagnostisering av autoimmun hepatitt er definisjonen av slike markører som antinukleære antistoffer (ANA), antistoffer mot nyre- og levermikrosomer (anti-LKM), antistoffer mot glatte muskelceller (SMA) og leveroppløselige (SLA) og leverpankreasantigener ( LP), asialoglykoprotein til reseptorer (hepatisk lektin) og hepatocyttplasmemembran (LM) plasmaantigener.


I 1993 avslørte en internasjonal gruppe for studien av autoimmun hepatitt de diagnostiske kriteriene for denne sykdommen, og fremhevet diagnosene av sannsynlig og definitiv autoimmun hepatitt. For å etablere en bestemt diagnose er det nødvendig med en historie om bruk av hepatotoksiske stoffer, blodtransfusjoner, misbruk av alkoholholdige drikkevarer. mangel på serummarkører av infeksjonsaktivitet; nivåer av IgG og globulin er mer enn 1,5 ganger normale; studiepoeng LKM-1, SMA, ANA, 1:88 for voksne og mer enn 1:20 for barn; et signifikant overskudd av aktiviteten av ALAT, ASAT og en mindre uttalt økning i alkalisk fosfatase.


Det er sikkert kjent at i 95% av PBC-pasientene er definisjonen av AMA den viktigste serologiske diagnostiske markøren av sykdommen. Andre pasienter med karakteristiske histologiske og klinisk-biokjemiske tegn på PBC AMA blir ikke påvist. Samtidig hevder noen forfattere at ANA (opptil 70%), SMA (opptil 38%) og andre autoantistoffer ofte er funnet.


Hittil har det ikke blitt dannet konsensus som kunne tillate denne patologien å tilskrives en nosologisk form. Som regel er dette syndromet betegnet som en autoimmun kolangitt, hvis forløb ikke har spesifikke egenskaper, som er grunnlag for å anta en mulig utskillelse av AMA i undertrelskonsentrasjon. AIH / PBC eller ekte krysssyndrom er vanligvis preget av et blandet bilde av sykdommen og forekommer hos 10% av det totale antall pasienter med PBC.


I en pasient med påvist PBC kan diagnosen sant krysssyndrom etableres dersom det er minst 2 av de fire følgende kriteriene:

  • IgG mer enn 2 standarder;
  • AlAT mer enn 5 standarder;
  • SMA i diagnostisk titer (> 1:40);
  • Gradert periportal nekrose i en biopat.


Det er en klar forening av AIG / PBC syndrom med DR4, DR3, HLA B8. Ulike autoantistoffer med den mest typiske kombinasjonen i form av ANA, AMA og SMA, observeres i serum. Frekvensen for deteksjon av AMA hos pasienter med AIG, ifølge noen forfattere, er om lag 25%, men deres titer, som regel, når ikke diagnostisk verdi. I tillegg har AMA i AIH i de fleste tilfeller ikke spesifisitet for PBC, men i 8% av tilfellene er det funnet produksjon av typiske antistoffer mot antigenomembran (indre) mitokondri M2.


Det er verdt å merke seg sannsynligheten for falsk positiv analyse av AMA ved bruk av metoden for indirekte immunofluorescens på grunn av et lignende fluorescerende mønster med anti-LKM-1. Imidlertid, da kombinasjonen av PBC og AIG oppstår, forekommer for det meste hos voksne pasienter at AIH / PSC (krysssyndrom) hovedsakelig oppdages i pediatrisk praksis, selv om sykdomsfall også er beskrevet hos voksne.


Utbruddet av AIG / PSC manifesteres vanligvis av kliniske og biokjemiske tegn på autoimmun hepatitt, med ytterligere tillegg av PSC-symptomer. Et sett av serum autoantistoffer er nesten lik AIG-1. I et utviklet stadium, sammen med histologiske og serologiske vanlige tegn på AIG, observeres biokjemisk cholestasisyndrom og alvorlige fibrotiske forstyrrelser i galdekanaler i leverbiopsi. Denne tilstanden er karakterisert ved en tilknytning til inflammatoriske tarmprosesser, som imidlertid er relativt sjeldent på diagnosetidspunktet. Som i tilfelle av isolert PSC er en viktig diagnostisk metode hongiografi (magnetisk resonans, transkutan transhepatisk, endoskopisk retrograd), som gjør det mulig å identifisere ringformede multifokale strukturer i og utenfor gallekanaler.


Samtidig bør et godt kolangiografisk bilde være med en isolert lesjon av små kanaler. Endringer i de intrahepatiske små kanaler i de tidlige stadier er representert ved ødem og spredning i enkelte portalkanaler og fullstendig forsvunnelse hos andre, ofte i kombinasjon med fibrosering periholangitt. Samtidig er det funnet et mønster av vanlig periportal hepatitt med forskjellige broer eller trappet nekrose, samt en ganske massiv lymfomakrofag infiltrering av periportal eller portalområdet.

Diagnostiske kriteriene for AIG / PSC syndrom inkluderer følgende:

  • Foreningen med Crohns sykdom er ekstremt sjelden;
  • Foreningen med ulcerøs kolitt er mye mindre vanlig enn hos PSC;
  • Økning i AST, AlAT, ALP;
  • I 50% av AL i normal rekkevidde;
  • Økt konsentrasjon av IgG;
  • Deteksjon i serum SMA, ANA, pANCA;
  • Cholangiografisk og histologisk bilde av PSC, AIH (sjelden) eller en kombinasjon av symptomer.


I tilfelle av autoimmun hepatitt under histologisk undersøkelse i levervevet, er det som regel et bilde av kronisk hepatitt med uttalt aktivitet. Det er bronekrose av leveren parenchyma, et stort antall plasmaceller i inflammatoriske infiltrater i områder av levercelle nekrose og portalkanaler. Infiltrere lymfocytter danner ofte lymfoide follikler i portalen, og periportale leverenceller danner glandulære (kirtelformede) strukturer.


Massiv lymfoid infiltrasjon er også notert i midten av lobes med omfattende hepatocyt nekrose. I tillegg observeres betennelse i galdekanaler og kolangiol i portalen, mens septal- og interlobulærkanalene blir bevart. Endringer i leverceller manifesteres av fett og hydropisk dystrofi. Histologisk, i ekte kryssyndrom, påvises trinnvis nekrose i kombinasjon med periduktulær infiltrering av portalkanalen og ødeleggelse av galdekanaler.


Syndrom AIG / PBC utvikler seg raskere enn vanlig PBC, med utviklingshastigheten korrelert med alvorlighetsgraden av inflammatoriske og nekrotiske endringer i parenkymen. Kombinasjonen av AIG med autoimmun kolangitt, som forekommer på en måte som ligner på AIH / PBC-syndromet, men ofte med fravær av serum-AMA, blir ofte uthevet som et separat krysssyndrom.


Påvisning av serum autoantistoffer gjenspeiler det hyppigste fenomenet autoimmunisering i tilfelle av HCV infeksjon og detekteres hos 40-60% av pasientene. Spekteret av autoantistoffer er ganske bredt og inkluderer SMA (opptil 11%), ANA (opptil 28%), anti-LKM-1 (opptil 7%), antithyroid (opptil 12,5%), antiphospholipid (opptil 25%), pANCA %), AMA, reumatoid faktor, anti-ASGP-R, etc. Titrene av disse antistoffene er ofte ikke diagnostiske verdier som indikerer noen autoimmun patologi.


I nesten 90% av pasientene overstiger SMA og ANA-titer ikke 1:85. ANA og SMA seropositivitet observeres samtidig i ikke mer enn 5% tilfeller. I tillegg blir autoantistoffer ofte polyklonale i HCV-infeksjoner, mens de i tilfelle av autoimmune sykdommer reagerer på visse epitoper.
Studier av antistoffer mot HCV bør utføres ved hjelp av enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA) i andre generasjon (minst), best av alt med ytterligere bekreftelse av resultatene ved rekombinant immunoblotting.


Ved slutten av forrige århundre, da hepatitt C bare begynte å bli studert, var det rapporter i litteraturen at opptil 40% av pasientene med AIG-1 og opptil 80% av pasientene med AIG-2 er positive for anti-HCV. Da viste det seg selvsagt at bruken av den første generasjonen ELISA hos mange pasienter ga et falskt positivt resultat, noe som skyldtes en ikke-spesifikk reaksjon hos pasienter med alvorlig hypergammaglobulinemi.


Samtidig viser 11% av pasientene som fullt ut oppfyller kriteriene fra den internasjonale gruppen for undersøkelse av autoimmun hepatitt og ikke svarer på standard immuno-suppressiv terapi, eller som har tilbakefall etter kortikosteroidens slutt, et positivt resultat av kjedpolymerase-reaksjonen på HCV RNA, som er grunnlaget for å betrakte dem som pasienter med viral hepatitt C med lyse autoimmune manifestasjoner.


Behandling av autoimmun hepatitt


Indikasjoner for behandling av autoimmun hepatitt bør vurderes:

  • Utviklingen av den patologiske prosessen;
  • Kliniske symptomer;
  • ALT er mer enn normalt;
  • Asat 5 ganger normen;
  • Y-globuliner 2 ganger normen;
  • Multilobulær eller brodannet nekrose er histologisk funnet i leverenvevet.


Relative indikasjoner er:

  • Moderat alvorlige symptomer på sykdommen eller fraværet;
  • Y-globuliner mindre enn to normer;
  • Asat fra 3 til 9 standarder;
  • Morfologisk periportal hepatitt.


Behandlingen vil ikke bli utført dersom sykdommen fortsetter uten symptomer, med dekompensert cirrhose med blødning fra esophagusårene, med asat mindre enn tre normer, tilstedeværelsen av forskjellige histologiske tegn på hepatittportal, alvorlig cytopeni, inaktiv cirrhosis. I form av patogenetisk terapi, brukes vanligvis glukokortikosteroider. Preparater fra denne gruppen reduserer aktiviteten av patologiske prosesser, som skyldes den immunosuppressive effekten på K-celler, en økning i T-suppressors aktivitet, en signifikant reduksjon i intensiteten av autoimmune reaksjoner som er rettet mot hepatocytter.


De valgte stoffene er metylprednisolon og prednison. Den daglige innledende dosen av prednison er ca. 60 mg (sjelden 50 mg) i løpet av den første uken, i løpet av den andre uken 40 mg, innen tre til fire uker 30 mg, den profylaktiske dosen 20 mg. Den daglige dosen av legemidlet reduseres sakte (under kontroll av sykdomsutviklingen, aktivitetsindikatorer), 2,5 mg hver til to uker, til profylaktisk, som pasienten må ta for å oppnå fullstendig histologisk og klinisk laboratoriefeil.


Ytterligere behandling med vedlikeholdsdose av prednison utføres i lang tid: fra seks måneder til to år, og hos enkelte pasienter - en levetid. Så snart vedlikeholdsdosen er nådd, anbefales det å utføre alternerende terapi av prednisolon for å unngå undertrykkelse av binyrene, det vil si å ta stoffet annenhver dag i dobbelt dose.


Lovende synes å være bruk av moderne kortikosteroid budesonid, som har høy affinitet for kortikosteroidreseptorer og mindre lokale bivirkninger. Relative kontraindikasjoner til glukokortikosteroider er: diabetes, arteriell hypertensjon, postmenopause, osteoporose, cushingodinsyndrom.


Sammen med prednison begynner delagilbehandling. Varighet av kursdelagil er 2-6 måneder, hos enkelte pasienter - 1,5-2 år. Godkjennelse av ovennevnte legemidler utføres i henhold til denne ordningen: i den første uken brukes prednison i en dose på 30 mg, den andre uke - 20 mg, den tredje og fjerde - 15 mg. 10 mg - vedlikeholdsdose.


Azathioprin brukes på 50 mg etter den første uka hele tiden. Kontraindikasjoner - ondartede svulster, cytopeni, graviditet, azathioprinintoleranse. Hvis diabetene ikke er effektive nok, er det best å øke dosen av azathioprin til 150 mg per dag. Vedlikeholdsdose av prednison - 5-10 mg, azathorbin - 25-50 mg. Indikasjonene for levertransplantasjon er ineffektiviteten til det første behandlingsforløpet i fire år, mange tilbakefall, bivirkninger av cytostatisk og steroidbehandling.


Prognosen for transplantasjon er som regel gunstig, den femårige overlevelsesraten er over 90%. Risikoen for tilbakefall er høyere hos pasienter med AIG-1, spesielt HLA DRS-positiv, når risikoen øker med tiden etter transplantasjon. Til dags dato finnes det eksperimentelle behandlingsregimer for AIH, som inkluderer stoffer som takrolimus, cyklosporin, budesoniatz, mykofenolatmofetil og lignende. Men deres bruk er ikke utenfor omfanget av kliniske forsøk.


Kortikosteroider blir effektive hos mange pasienter med ekte AIH / PBC-kryssbindingssyndrom, som i tilfelle av usikkerhet i diagnosen gjør det mulig å anbefale eksperimentell resept for prednisolon i doser som brukes til behandling av AIH i en periode på tre til seks måneder.


Mange forfattere peker på en ganske høy effekt av kombinasjonen av prednison med UDCA, noe som fører til remisjon hos mange pasienter. Etter indusering av remisjon, bør pasientene få behandling med prednison og UDCA i ubestemt tid. Spørsmålet om avskaffelse av narkotika, som i tilfelle av isolert AIG, kan settes med fullstendig eliminering av serologiske, biokjemiske og histologiske tegn på sykdommen.


Mangelen på effekt av prednisolon eller ganske alvorlige virkninger ved administrasjon er grunnlag for å legge til azathioprin til terapi. Informasjon om effekten av immunosuppressiva i tilfelle av AIG / PSC syndrom er inkonsekvent. Sammen med det faktum at enkelte forskere indikerer resistens mot standard kortikosteroidbehandling hos mange pasienter, gir andre positive data om positiv respons på monoterapi med prednison eller kombinasjon med azatioprin. Ikke så lenge siden viser utgitt statistikk at rundt en tredjedel av pasientene dør eller gjennomgår transplantasjon i løpet av behandling med immunosuppressive midler (8% med isolert autoimmun hepatitt).


Det er nødvendig å ta hensyn til at pasienter med PSC tilhører kategorien personer med stor risiko for galde sepsis og osteoporose, noe som signifikant begrenser muligheten for å bruke azathioprin og kortikosteroider.


Ursosan (UDCH) i en dosering på ikke mindre enn 15-20 mg / kg, tilsynelatende, kan betraktes i form av et stoff av valg for AIG / PSC-syndrom. Det synes hensiktsmessig å utføre forsøksbehandling UDKH i kombinasjon med prednison, med den obligatoriske kontoen om foreløpige positive resultater av kliniske studier. I fravær av signifikant effekt, bør legemidlet avbrytes for å unngå utvikling av bivirkninger og fortsette behandling med høye doser UDCX.


Behandling av en verifisert HCV-infeksjon med en autoimmun komponent er spesielt vanskelig. Formålet med IFN-ss, som i seg selv er en inducer for autoimmune prosesser, kan føre til en forverring av sykdomsforløpet til dannelsen av leversvikt. Tilfeller av fulminant leversvikt er også kjent. På bakgrunn av bruken av IFN hos pasienter med kronisk hepatitt C, tatt hensyn til forekomsten av markører for autoimmunisering, ble en økning i titer av antistoffer mot ASGP-R det viktigste serologiske tegn.


Anti-ASGP-R for AIG-1 er ikke bare karakteristisk, men er mest sannsynlig involvert i patogenesen av organskader i en gitt sykdom. Samtidig, med viral hepatitt, vil kortikosteroider øke viral replikasjon ved å undertrykke mekanismene for antiviral naturlig resistens.


Klinikker kan foreslå bruk av kortikosteroider med SMA eller ANA titere over 1: 320. Hvis alvorlighetsgraden av den autoimmune komponenten og detektering av serum HCV er mindre uttalt, anbefales det at pasienter bruker IFN.
Andre forfattere overholder ikke slike strenge kriterier og indikerer en utmerket effekt av immunosuppressive midler (azathioprin og prednisolon) i HCV-infeksjon med utprøvde autoimmune komponenter. Det viser seg at de sannsynlige alternativene for behandling av pasienter med HCV-infeksjoner med en autoimmun komponent inkluderer fokusering på autoantistoff titere, bruk av immunosuppressiv terapi, fullstendig undertrykkelse av autoimmune komponenter ved immunosuppressive midler og videre bruk av IFN. Hvis det ble bestemt å starte behandling med interferon, må pasienter fra risikogrupper overvåkes fullt ut i løpet av hele behandlingen.


Det er verdt å merke seg at terapi av IFN selv hos pasienter uten en første autoimmun komponent kan føre til dannelse av forskjellige autoimmune syndrom, hvor alvorlighetsgraden vil variere fra asymptomatisk utseende av autoantistoffer til et klart klinisk bilde av en typisk autoimmun sykdom. I stor grad oppstår en type autoantistoff under interferonbehandling hos 35-85% av pasientene med kronisk hepatitt C.


Den hyppigste av autoimmune syndrom anses å være et brudd på skjoldbruskkjertelen i form av hyper eller hypothyroidisme, som utvikler seg hos 2-20% av pasientene.


Når skal jeg stoppe behandlingen av autoimmun hepatitt?


Behandling med klassiske metoder bør fortsette til oppstart av remisjon, forekomst av bivirkninger, klar klinisk forverring (mangel på kompenserende reaksjoner) eller bekreftelse på utilstrekkelig effektivitet. Fjernelse i dette tilfellet er fraværet av kliniske symptomer, eliminering av laboratorieparametere som vil indikere en aktiv inflammatorisk prosess og en signifikant forbedring i det samlede histologiske bildet (deteksjon av normalt levervev, portal hepatitt og cirrhose).


En reduksjon i nivået av aspartataminotransferase i blodet til et nivå som er to ganger normen vil også indikere remisjon (hvis det er andre kriterier). Før behandling slutter, utføres en leverbiopsi for å bekrefte remisjon, siden mer enn halvparten av pasientene som møter laboratoriet og kliniske krav til remisjon, viste histologisk undersøkelse aktive prosesser.


Som regel skjer den histologiske forbedringen 3-6 måneder etter den biokjemiske og kliniske utvinningen, slik at behandlingen fortsetter i hele perioden som er angitt ovenfor, hvoretter en leverbiopsi utføres. Mangelen på riktig effekt av behandlingen vil bli preget av å utvikle forverring av kliniske symptomer og / eller laboratorieparametere, forekomsten av ascites eller tegn på hepatisk encefalopati (uavhengig av pasientens vilje til å utføre alle avtaler).


Disse endringene, samt utvikling av ulike bivirkninger, samt fravær av synlig forbedring i pasientens tilstand på lang sikt, vil være en indikasjon på bruken av alternative behandlingsregimer. Etter 3 års kontinuerlig terapi, overskrider risikoen for bivirkninger sannsynligheten for remisjon. Behandlingen av slike pasienter er ikke tilstrekkelig effektiv, og en reduksjon i fordel / risikofaktor vil rettferdiggjøre avvisningen av den vanlige behandlingen til fordel for den alternative.


Prognosen av sykdommen i autoimmun hepatitt

Hvis autoimmun hepatitt ikke behandles, er prognosen dårlig: fem års overlevelsesrate - 50%, ti år gammel - 10%. Med bruk av moderne behandlingsmetoder er tjueårs overlevelse 80%.