Kronisk autoimmun hepatitt

Metastaser

Kronisk autoimmun hepatitt - en progressiv kronisk leversykdom, som er kjennetegnet ved nekrose av leverceller (hepatocytter), inflammasjon og fibrose av leverparenkym med en gradvis utvikling av cirrhose og leversvikt, alvorlige immunologiske sykdommer, og også har uttrykt ekstrahepatiske manifestasjoner og en høy grad av aktivitet av prosessen. I medisinsk litteratur beskrives det under forskjellige navn: aktiv juvenil skrumplever, lupoid hepatitt, subakut hepatitt, subakut hepatisk nekrose, etc.

På autoimmun opprinnelse av hepatitt indikerer tilstedeværelsen av autoantistoffer og uttalt ekstrahepatiske manifestasjoner. Men disse tegnene blir ikke alltid observert, og derfor er det i alle tilfeller av hepatitt, når virusinfeksjon, arvelige sykdommer, metabolske sykdommer og virkningen av hepatotoksiske stoffer utelukket, idiopatisk hepatitt diagnostiseres. Årsaken til disse hepatittene er ofte uklart (mange av dem er sannsynligvis av en autoimmun natur). Kvinner utvikler autoimmun hepatitt 8 ganger oftere enn menn. Sykdommen oppstår hovedsakelig hos jenter og unge kvinner i alderen 15-35 år.

etiologi

Etiologien til sykdommen er ikke klar. Sannsynligvis har pasienter en arvelig disposisjon for autoimmune sykdommer, og selektiv leverskader er forbundet med virkningen av eksterne faktorer (ulike hepatotoksiske stoffer eller virus). Det er tilfeller av utvikling av kronisk autoimmun hepatitt etter akutt viral hepatitt A eller akutt viral hepatitt B.

Den autoimmune karakteren av sykdommen er bekreftet av:

  • forekomsten av CD8-lymfocytter og plasmaceller i det inflammatoriske infiltratet;
  • Tilstedeværelsen av autoantistoffer (antinuclear, antithyroid, til glatte muskler og andre autoantigener);
  • høy forekomst hos pasienter og deres slektninger til andre autoimmune sykdommer (for eksempel kronisk lymfatisk thyroiditt, reumatoid artritt, autoimmun hemolytisk anemi, ulcerøs kolitt, kronisk glomerulonefritt, insulin-avhengig diabetes mellitus, Sjøgrens syndrom);
  • Deteksjon hos pasienter med HLA-haplotyper assosiert med autoimmune sykdommer (for eksempel HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 og HLA-DRw4);
  • effektiviteten av terapi med glukokortikoider og immunosuppressive midler.

patogenesen

Sykdommen er forbundet med primære forstyrrelser i immunsystemet, som manifesteres ved syntese av antinucleære antistoffer, antistoffer rettet mot glatte muskler (spesielt til actin), til forskjellige komponenter i levermembranene og til løselig hepatantigen. I tillegg til genetiske faktorer er utløsningsrollen til hepatotropiske virus eller hepatotoksiske midler ofte viktig for forekomsten av sykdommen.

Virkningen på hepatocytter av immunlymfocytter som en manifestasjon av antistoff-avhengig cytotoksisitet spiller en betydelig rolle i patogenesen av leverskade. Separate provokasjonsfaktorer, genetiske mekanismer og detaljer om patogenesen forstås ikke godt. Primære forstyrrelser av immunsystemet i autoimmun hepatitt bestemme den generaliserte sykdommens art og tilstedeværelsen av en rekke ekstrahepatiske manifestasjoner som kan ligne systemisk lupus erythematosus (derav den gamle navn - "lupoid hepatitt").

Deteksjon av autoantistoffer vekker interessante spørsmål om patogenesen av autoimmun hepatitt. Pasienter som beskrevet antinukleære antistoff, anti-glattmuskel (antistoff til aktin) antistoff-mikrosomal lever-antigener mikrosomale renale antigener, antistoffer mot løselig hepatisk antigen og antistoff til reseptorer asialoglikoproteidov ( "hepatisk lectin") og antistoff til den andre membranen proteiner av hepatocytter. Noen av disse antistoffene er av diagnostisk verdi, men deres rolle i patogenesen av sykdommen er uklar.

Ekstrahepatiske manifestasjoner (artralgi, artritt, hud allergisk vaskulitt og glomerulonefritt) på grunn av nedsatt humoral immunitet - tilsynelatende, er avsetningen av sirkulerende immunkomplekser i beholderveggene, etterfulgt av komplementaktivering, noe som fører til inflammasjon og vevsskade. Hvis virus-hepatitt-sirkulerende immunkomplekser inneholder antigener av virus, er naturen av sirkulerende immunkomplekser i kronisk autoimmun hepatitt ikke fastslått.

Avhengig av forekomsten av forskjellige autoantistoffer, utmerker seg tre typer autoimmun hepatitt:

  • I type I detekteres antinucleare antistoffer og uttalt hyperglobulinemi. Det forekommer hos unge kvinner og ligner systemisk lupus erythematosus.
  • I type II detekteres antistoffer mot mikrosomale antigener i lever og nyrer (anti-LKM1) i fravær av antinucleære antistoffer. Det er ofte funnet hos barn og er mest vanlig i Middelhavet. Noen forfattere identifiserer 2 varianter av kronisk autoimmun hepatitt type II: - Type IIa (faktisk autoimmun) forekommer oftere hos unge innbyggere i Vest-Europa og Storbritannia; det er preget av hyperglobulinemi, høy anti-LKM1 titer og forbedring av glukokortikoidbehandling; - type IIb er assosiert med hepatitt C og er mer vanlig hos eldre innbyggere i Middelhavet; nivået av globuliner er normalt, titeren av anti-LKM1 er lav, og interferon alfa er vellykket brukt til behandling.
  • I type III er det ingen antinucleare antistoffer og anti-LKM1, men antistoffer mot et løselig hepatant antigen er funnet. Som regel er kvinner syke, og det kliniske bildet er det samme som ved kronisk autoimmun type I hepatitt.

morfologi

En av de viktigste morfologiske egenskapene ved kronisk autoimmun hepatitt er portal- og periportal infiltrering med involvering av parenkymale celler i prosessen. På det tidlige stadium av sykdommen oppdages et stort antall plasmaceller, i portalfeltene - fibroblaster og fibrocytter blir grenseplattens integritet brutt.

Fokalnekrose av hepatocytter og dystrofiske forandringer er relativt ofte funnet, hvor alvorlighetsgraden kan variere selv innenfor en lobule. I de fleste tilfeller er det et brudd på den lobulære strukturen i leveren med overdreven fibrogenese og dannelsen av levercirrhose. Kanskje dannelsen av makronodulær og mikronodulær cirrhose.

I følge de fleste forfattere har cirrhose vanligvis egenskapene til makronodulær og er ofte dannet på bakgrunn av den utampede aktiviteten til den inflammatoriske prosessen. Endringer i hepatocytter er representert ved hydropisk, mindre ofte fettdystrofi. Periportale hepatocytter kan danne glandulære (kirtelformede) strukturer, såkalte rosetter.

symptomer

De rikeste kliniske symptomene og den alvorlige sykdomsforløpet er karakteristiske for autoimmun hepatitt. Til stede i ulike kombinasjoner er uttalt dyspeptiske, asteno vegetative syndrom, samt manifestasjoner av "liten leversvikt", er kolestase mulig.

Første kliniske manifestasjoner kan ikke skiller seg fra kronisk viral hepatitt: svakhet, dyspeptiske lidelser, smerte i riktig hypokondrium. Intenst gulsott utvikler seg raskt hos alle pasienter. Hos noen pasienter tidlig i sykdomsforløpet avslørte ekstrahepatiske symptomer: feber, smerter i bein og ledd, hemoragisk utslett på huden av ben og føtter, takykardi, økt ESR til 45-55 mm / time - som noen ganger fungerer som en grunn for feildiagnostisering systemisk lupus erythematosus reumatisme, myokarditt, tyrotoksikose.

Fremdriften av hepatitt ledsages av en økning i alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og er preget av progressiv gulsott; feber når 38-39 ° C og kombinert med en økning i ESR opp til 60 mm / time; artralgi; tilbakevendende purpura, manifestert av hemorragisk utslett; nodulær erytem, ​​etc.

Kronisk autoimmun hepatitt er en systemisk sykdom. Alle pasienter diagnostisert med endokrine lidelser: amenoré, hirsutisme, akne og strekkmerker på huden - overvinnelsen av serøse hinner og indre organer: pleuritt, myokarditt, ulcerøs kolitt, glomerulonefritt, iridosyklitt, lesjoner av skjoldbruskkjertelen. Blodpatologiske forandringer er karakteristiske: hemolytisk anemi, trombocytopeni, - generalisert lymfadenopati. Noen pasienter utvikler lunge- og nevrologiske lidelser med episoder med "mindre" leversvikt. Hepatisk encefalopati utvikler seg bare i terminalfasen.

Hos alle pasienter observeres en økning i nivået av bilirubin (opptil 80-160 μmol / l), aminotransferaser og forstyrrelser i protein metabolisme. Hypergammaglobulinemi når 35-45%. Samtidig oppdages hypoalbuminemi under 40% og reduserer retensjonen av bromsulfalein. Trombocytopeni og leukopeni utvikler seg i sene stadier av sykdommen. Hos 50% av pasientene er LE-celler, antinuclear faktor, vevsantistoffer mot glatte muskler, mageslimhinne, hepatiske tubulaceller og leverparenchyma funnet.

kurs

Autoimmun kronisk hepatitt kjennetegnes ofte av et kontinuerlig tilbakefallskurs, rask dannelse av cirrhosis og utvikling av leversvikt. Forverrelser forekommer ofte og ledsages av gulsott, feber, hepatomegali, hemorragisk syndrom, etc. Klinisk remisjon følger ikke med normalisering av biokjemiske parametere. Gjentatte eksacerbasjoner oppstår med mindre alvorlige symptomer. Hos enkelte pasienter kan tegn på andre autoimmune lesjoner i leveren, primær biliær cirrhose og (eller) primær skleroserende kolangitt forekomme, noe som gir grunn til å inkludere slike pasienter i gruppen personer som lider av kryss (overlappingssyndrom).

Svake former av sykdommen, når bare trang nekrose oppdages under biopsi, men det er ingen bronekrose, de blir sjelden til levercirrhose; Spontane tilbakemeldinger som veksler med eksacerbasjoner kan forekomme. I alvorlige tilfeller (ca. 20%), når aktiviteten av aminotransferaser er mer enn 10 ganger høyere enn normen, er det observert alvorlig hyperglobulinemi, og under biopsi er det funnet brodannelse og multilobulær nekrose og tegn på cirrhose. Opp til 40% av ubehandlede pasienter dør innen 6 måneder.

De mest ugunstige prognostiske tegnene er påvisning av multilobulær nekrose i de tidlige stadiene av sykdommen og hyperbilirubinemi, som vedvarer i 2 uker eller mer fra starten av behandlingen. Dødsårsakene er leverfeil, leverkoma, andre komplikasjoner av levercirrhose (for eksempel blødning fra åreknuter) og infeksjoner. På bakgrunn av cirrhosis kan utvikles hepatocellulær karsinom.

diagnostikk

Laboratoriestudier. Laboratorie manifestasjoner av cytolytiske og mesenkymale-inflammatoriske, mindre ofte kolestatiske syndromer bestemmes i forskjellige kombinasjoner. For autoimmun hepatitt, en typisk uttalt økning i gamma-globulin og immunoglobulin M, samt påvisning av forskjellige antistoffer ved enzymimmunanalysemetoden: anti-nukleær og rettet mot glatt muskel, oppløselig hepatisk antigen, hepato-renal mikrosomal fraksjon. Hos mange pasienter med autoimmun hepatitt finnes LE-celler og antinuclear-faktor i en lav titer.

Instrumental diagnostikk. Bruk ultralyd (US), computertomografi, scintigrafi. En leverbiopsi er nødvendig for å bestemme alvorlighetsgraden og arten av morfologiske endringer.

Diagnosen. Ledende kliniske syndrom utmerker seg, ekstrahepatiske manifestasjoner av sykdommen er indikert, og om nødvendig, graden av Child-Pugh hepatocellulær dysfunksjon.

Et eksempel på en diagnose: Kronisk autoimmun hepatitt med overveiende cytolytiske og mesenkymal-inflammatoriske syndromer, akutt fase, immune thyroiditt, polyarthralgi.

Differensialdiagnose av kronisk virushepatitt og autoimmun hepatitt, er levercirrhose utført med bindevevssykdommer - reumatoid artritt og systemisk lupus erythematosus, de kliniske manifestasjoner av hvilke (artritt, artralgi, pleura lesjoner, lever og nyrer) kan være en årsak til feilaktig diagnose.

  • Reumatoid artritt, i motsetning til kronisk viral hepatitt, er en kronisk systemisk symmetrisk lesjon av leddene med reumatoid faktor i blodet. Ved revmatoid artritt avsløre bilateralt symmetrisk tap av metakarpofalangealleddene, proksimal interfalangeale, metatarse-falangiale, og andre. Leddene med periarticular osteoporose, leddeffusjon i tre områder, erosjon og ben avkalking. Ekstra articular manifestasjoner er mulige: reumatoid knuter på huden, myokarditt, exudativ pleurisy. Leverfunksjonen er vanligvis normal.
  • Systemisk lupus erythematosus er en kronisk systemisk sykdom med ukjent etiologi kjennetegnet ved hudforandringer: erytem på kinnene og i nesenes bakside (sommerfugl), foci av discoid erytem. Mange pasienter utvikler fokale eller diffuste endringer i sentralnervesystemet: depresjon, psykose, hemiparese, etc., - hjertesvikt: myokarditt og perikarditt, - og nyrer: brennpunkt og diffus nefrit. Hypokromisk anemi, leukocytose, økt ESR, LE-test, antinucleare antistoffer detekteres i blodet.
  • Levercirros er utfallet av kronisk viral hepatitt og er preget av et brudd på den lobulære strukturen med dannelsen av pseudo-lobuler. Det kliniske bildet av sykdommen, i motsetning til viral hepatitt, manifesterer syndromer av portalhypertensjon, parenkymisk insuffisiens og hypersplenisme.
  • Primær biliær cirrhose utvikler seg med langvarig forstyrrelse av utløpet av galle fra leveren gjennom ekskresjonssystemet, modifisert av granulomatøs inflammatorisk prosess som påvirker interlobulære gallekanaler. I motsetning til hepatitt ledende biliær cirrhose kliniske symptomer er kløe, smerte i lemmene i løpet av de senere stadier av osteomalasi og osteoporose, med benbrudd som et resultat av hypovitaminosis D, xantomatose flatene, sete, ben. Sykdommen fører til leversvikt eller blødning, som er den viktigste årsaken til død av pasienter.
  • I noen tilfeller må kronisk viral hepatitt differensieres fra godartet hyperbilirubinemi: Gilbert, Dabbin - Johnson, Rother syndrom, hvis manifestasjoner er beskrevet ovenfor.

behandling

Patogenetisk behandling av autoimmun hepatitt er kombinert bruk av prednison og azatioprin. Grunnlaget for behandling er glukokortikoider. Kontrollerte kliniske studier viste at ved utnevnelse av glukokortikoider hos 80% av pasientene, forbedres tilstands- og laboratorieparametrene, de morfologiske endringene i leveren reduseres; Dessuten øker overlevelsesraten. Dessverre kan behandling ikke forhindre utvikling av cirrose.

Det valgte stoffet for behandling av pasienter med kronisk autoimmun hepatitt er prednison (en prednisonmetabolitt dannet i leveren), som har et bredt spekter av virkning, som påvirker alle typer metabolisme og gir en utbredt antiinflammatorisk effekt. Nedgangen i aktiviteten av hepatitt under påvirkning av prednisolon skyldes en direkte immunosuppressiv og antiproliferativ, antiallergisk og antiexudativ virkning.

I stedet for prednisolon kan du foreskrive prednison, noe som ikke er mindre effektivt. Du kan starte med en dose på 20 mg / dag, men i USA starter du vanligvis med 60 mg / dag og reduserer dosen gradvis til vedlikehold - i løpet av måneden - 20 mg / dag. Med samme suksess kan du bruke en halv dose prednison (30 mg / dag) i kombinasjon med azathioprin i en dose på 50 mg / dag; Dosen av prednison i løpet av måneden reduseres gradvis til 10 mg / dag. Ved bruk av denne ordningen i 18 måneder, reduseres hyppigheten av alvorlige livstruende bivirkninger av glukokortikoider fra 66 til 20% og under.

Azathioprin har en immunosuppressiv og cytostatisk effekt, undertrykker den aktivt proliferative klonen av immunokompetente celler og eliminerer spesifikke inflammatoriske celler. Kriterier for utnevnelse av immunosuppressiv terapi er kliniske kriterier (alvorlig for hepatitt med gulsott og alvorlige systemiske manifestasjoner), biokjemiske kriterier (økt aktivitet av aminotransferaser mer enn 5 ganger og nivået av gammaglobuliner over 30%), immunologiske kriterier (økt IgG innhold over 2000 mg / 100 ml, høyt titers antistoffer mot glatte muskler), morfologiske kriterier (nærvær av brodannende eller multiforme nekrose).

Det er to ordninger for immunosuppressiv behandling av autoimmun hepatitt.

Den første ordningen. Den første daglige dosen prednison er 30-40 mg, varigheten er 4-10 uker, etterfulgt av en gradvis reduksjon på 2,5 mg per uke til en vedlikeholdsdose på 10-15 mg per dag. Doseduksjonen utføres under kontroll av biokjemiske aktivitetsparametere. Hvis det oppstår et tilbakefall av sykdommen i en lavere dose, øker dosen. Støttende hormonbehandling bør utføres i lang tid (fra 6 måneder til 2 og noen ganger 4 år) til full klinisk, laboratorie- og histologisk remisjon oppnås. Bivirkninger av prednisolon og andre glukokortikoider med langvarig behandling manifesteres ved sårdannelse av mage-tarmkanalen, steroiddiabetes, osteoporose, Cushing-syndrom, etc. Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for bruk av prednisolon ved kronisk autoimmun hepatitt. Relative kontraindikasjoner kan være magesår og duodenalt sår, alvorlig hypertensjon, diabetes, kronisk nyresvikt.

Den andre ordningen. Fra begynnelsen av hepatittbehandling foreskrives prednison i en dose på 15-25 mg / dag og azatioprin i en dose på 50-100 mg. Azatioprin kan foreskrives fra det øyeblikket dosen av prednison er redusert. Hovedmålet med kombinasjonsterapi er å forhindre bivirkninger av prednison. Vedlikeholdsdose av prednison er 10 mg, azatioprin - 50 mg. Varigheten av behandlingen er den samme som med prednison alene.
Bivirkninger:

  • Fra siden av hematopoietisk system er utvikling av leukopeni, trombocytopeni, anemi mulig; megaloblastisk erytrocytose og makrocytose; i sjeldne tilfeller - hemolytisk anemi.
  • Fra fordøyelsessystemet er kvalme, oppkast, anoreksi, kolestatisk hepatitt, pankreatitt mulig.
  • Noen pasienter utvikler allergiske reaksjoner: artralgi, hudutslett, myalgi, narkotikapris. Imidlertid reduserer kombinasjonen av azathioprin med prednison den toksiske effekten av azathioprin.

Monoterapi med azathioprin og bruk av glukokortikoider annenhver dag er ineffektiv!

Behandlingen hjelper pasienter med alvorlig kronisk autoimmun hepatitt. I et mildt og asymptomatisk forløb er det ikke vist, og behovet for å behandle milde former for kronisk aktiv hepatitt er ikke fastslått. Etter noen dager eller ukers behandling forsvinner tretthet og ubehag, appetitt forbedrer, gulsott avtar. Det tar uker eller måneder å forbedre biokjemiske parametere (lavere bilirubin og globuliner og øke serumalbumin). Aminotransferaseaktiviteten minker raskt, men det er ikke indikativ for forbedring. Endringer i det histologiske bildet (reduksjon av infiltrasjon og nekrose av hepatocytter) observeres selv senere, etter 6-24 måneder.

Mange eksperter anbefaler ikke å benytte seg av gjentatte leverbiopsier for å avgjøre effektiviteten av behandlingen og valg av videre behandlingstaktikk, bare avhengig av laboratorieundersøkelser (bestemmelse av aminotransferaseres aktivitet), men det bør huskes at slike resultater skal tolkes med forsiktighet.

Varigheten av behandlingen bør være minst 12-18 måneder. Selv med en signifikant forbedring i det histologiske bildet, når bare tegn på mild hepatitt forblir, oppstår et tilbakefall hos 50% av pasientene etter at behandlingen er kansellert. Derfor, i de fleste tilfeller, er livsopprettholdig vedlikeholdsbehandling foreskrevet med prednison / prednison eller azatioprin.

Det er mulig å inkludere hepatoprotektorer og multienzyme pankreasemidler - creon, mezim-forte, festal, etc., i det generelle komplekset av behandling. 1 kapsel 3 ganger daglig før måltider i 2 uker kvartalsvis. Effektiviteten av ursofalk for å bremse prosessen i prosessen er vist.

Med ineffektiviteten av behandlingen og utviklingen av cirrhose med livstruende komplikasjoner, er levertransplantasjon fortsatt det eneste middelet, tilbakefall av kronisk autoimmun hepatitt i posttransplantasjonsperioden er ikke beskrevet.

outlook

Prognosen for kronisk autoimmun hepatitt er mer alvorlig enn for pasienter med kronisk viral hepatitt. Sykdommen utvikler seg raskt, levercirrhose dannes, og mange pasienter dør med symptomer på leversvikt 1-8 år etter sykdommens begynnelse.

Den største dødeligheten er i tidlig, mest aktiv sykdomstid, spesielt ved vedvarende kolestase med ascites, episoder av leverkoma. Alle pasienter som overlevde en kritisk periode utviklet levercirrhose. Gjennomsnitts levetid er 10 år. I noen tilfeller er det mulig å oppnå en mer stabil remisjon, og deretter er prognosen gunstigere.

De første symptomene på autoimmun hepatitt, diagnose og behandlingsregime

Autoimmun hepatitt er en betennelsessykdom i leveren av usikker etiologi, med et kronisk kurs, ledsaget av mulig utvikling av fibrose eller cirrose. Denne lesjon er preget av visse histologiske og immunologiske symptomer.

Den første omtalen av en slik leverskade dukket opp i den vitenskapelige litteraturen i midten av XX-tallet. Da ble uttrykket "lupoid hepatitt" brukt. I 1993 foreslo den internasjonale sykdomsstudiegruppen det nåværende patologienavnet.

Hva er det

Autoimmun hepatitt er en inflammatorisk sykdom i leveren parenkyma av ukjent etiologi (årsak), ledsaget av utseendet i kroppen av et stort antall immunceller (gamma globuliner, autoantistoffer, makrofager, lymfocytter etc.)

Årsaker til utvikling

Det antas at kvinner er mer sannsynlig å lide av autoimmun hepatitt; topp forekomst forekommer i alderen 15 til 25 år eller overgangsalder.

Grunnlaget for patogenesen av autoimmun hepatitt er produksjonen av autoantistoffer, hvor målet er leverceller - hepatocytter. Årsakene til utviklingen er ukjente; teorier som forklarer forekomsten av sykdommen, basert på antagelsen om påvirkning av genetisk predisponering og utløsningsfaktorer:

  • infeksjon med hepatittvirus, herpes;
  • endring (skade) av levervev av bakterielle toksiner;
  • tar stoffer som fremkaller en immunrespons eller endring.

Begynnelsen av sykdommen kan skyldes både en enkelt faktor og deres kombinasjon, men kombinasjonen av triggere gjør kurset tyngre og bidrar til den raske utviklingen av prosessen.

Former av sykdommen

Det er 3 typer autoimmun hepatitt:

  1. Det forekommer i ca 80% av tilfellene, oftere hos kvinner. Det preges av et klassisk klinisk bilde (lupoid hepatitt), tilstedeværelsen av ANA- og SMA-antistoffer, samtidig immunforsvar i andre organer (autoimmun tyroiditt, ulcerøs kolitt, diabetes, etc.), en svak kurs uten voldelige kliniske manifestasjoner.
  2. Kliniske manifestasjoner ligner de av hepatitt type I, den viktigste kjennetegn er deteksjon av SLA / LP antistoffer mot løselig leverantigen.
  3. Det har et ondartet kurs, en ugunstig prognose (på diagnosetidspunktet, opplever levercirrhose hos 40-70% av pasientene), utvikles også oftest hos kvinner. Karakterisert av tilstedeværelsen i blodet av LKM-1 antistoffer mot cytokrom P450, antistoffer LC-1. Ekstrahepatiske immunfremmende manifestasjoner er mer uttalt enn i type I.

For tiden blir eksistensen av autoimmun hepatitt type III underkastet; Det foreslås å vurdere det ikke som en selvstendig form, men som et spesielt tilfelle av en sykdom av type I.

Fordelingen av autoimmun hepatitt i typer har ikke signifikant klinisk betydning, noe som representerer større vitenskapelig interesse, siden det ikke medfører endringer i diagnostiske tiltak og behandlingstaktikk.

Symptomer på autoimmun hepatitt

Manifestasjoner er ikke spesifikke: det er ikke et enkelt tegn som unikt kategoriserer det som et eksakt symptom på autoimmun hepatitt. Sykdommen begynner som regel gradvis med slike vanlige symptomer (en plutselig debut forekommer i 25-30% av tilfellene):

  • hodepine;
  • en liten økning i kroppstemperaturen;
  • guling av huden;
  • flatulens;
  • tretthet,
  • generell svakhet;
  • mangel på appetitt
  • svimmelhet;
  • tyngde i magen;
  • smerte i høyre og venstre hypokondrium;
  • forstørret lever og milt.

Med fremdriften av sykdommen i de senere stadiene observeres:

  • skinn av huden;
  • senke blodtrykket;
  • smerte i hjertet;
  • rødhet av palmer;
  • utseendet av telangiectasia (edderkopper) på huden;
  • økt hjertefrekvens;
  • hepatisk encefalopati (demens);
  • hepatisk koma.

Det kliniske bildet suppleres med symptomatologi av comorbiditeter; Oftest er disse migrerende smerter i muskler og ledd, en plutselig økning i kroppstemperaturen og et makulopapulært utslett på huden. Kvinner kan ha klager angående menstruelle uregelmessigheter.

diagnostikk

De diagnostiske kriteriene for autoimmun hepatitt er serologiske, biokjemiske og histologiske markører. I henhold til internasjonale kriterier er det mulig å snakke om autoimmun hepatitt hvis:

  • nivået av y-globuliner og IgG overskrider normale nivåer med 1,5 ganger eller mer;
  • betydelig økt aktivitet av AST, ALT;
  • en historie om mangel på blodtransfusjon, bruk av hepatotoksiske stoffer, alkoholmisbruk;
  • markører av aktiv viral infeksjon (hepatitt A, B, C, etc.) blir ikke påvist i blodet;
  • antistoff titere (SMA, ANA og LKM-1) for voksne over 1:80; for barn over 1:20.

En leverbiopsi med en morfologisk undersøkelse av en vevsprøve avslører et bilde av kronisk hepatitt med tegn på uttalt aktivitet. De histologiske tegnene på autoimmun hepatitt er broer eller trappet nekrose av parenchymen, lymfoidinfiltrering med en overflod av plasmaceller.

Behandling av autoimmun hepatitt

Basis for terapi er bruk av glukokortikosteroider - narkotika-immunosuppressive midler (undertrykke immunitet). Dette gjør det mulig å redusere aktiviteten til autoimmune reaksjoner som ødelegger leverceller.

For tiden er det to behandlingsregimer for autoimmun hepatitt: kombinasjon (prednison + azathioprin) og monoterapi (høye doser prednison). Deres effektivitet er omtrent det samme, begge ordninger tillater deg å oppnå remisjon og øke overlevelsesraten. Imidlertid er kombinasjonsbehandlingen preget av en lavere forekomst av bivirkninger, som er 10%, mens bare prednisonbehandling når denne tallet 45%. Derfor, med god toleranse for azatioprin, er det første alternativet å foretrekke. Spesielt er kombinationsbehandlingen indisert for eldre kvinner og pasienter som lider av diabetes, osteoporose, fedme og økt nervøs irritabilitet.

Monoterapi foreskrives for gravide kvinner, pasienter med ulike neoplasmer, som lider av alvorlige former for cytopeni (mangel på visse typer blodceller). Ved et behandlingsforløp som ikke overstiger 18 måneder, observeres ikke bivirkninger. Under behandling reduseres dosen av prednison gradvis. Varigheten av behandlingen av autoimmun hepatitt er fra 6 måneder til 2 år, i noen tilfeller utføres terapi gjennom livet.

Kirurgisk behandling

Denne sykdommen kan bare helbredes ved kirurgi, som består av en levertransplantasjon (transplantasjon). Operasjonen er ganske alvorlig og vanskelig for pasientene å bære. Det er også en rekke ganske farlige komplikasjoner og ulemper forårsaket av organtransplantasjoner:

  • leveren kan ikke slå seg ned og bli avvist av kroppen, til og med til tross for den konstante bruken av medisiner som undertrykker immunforsvaret;
  • Den konstante bruken av immunosuppressorer er vanskelig for kroppen å tolerere, siden i løpet av denne perioden er det mulig å få infeksjon, selv den vanligste ARVI, som kan føre til utvikling av meningitt (betennelse i meningene), lungebetennelse eller sepsis under forhold med nedsatt immunitet.
  • En transplantert lever kan ikke oppfylle sin funksjon, og deretter utvikler akutt leversvikt og døden oppstår.

Et annet problem er å finne en passende donor, det kan ta enda noen år, og det koster ikke mye penger (fra rundt 100 000 dollar).

Funksjonshemning med autoimmun hepatitt

Hvis utviklingen av sykdommen har ført til levercirrhose, har pasienten rett til å kontakte ITU Bureau (organisasjonen som gjennomfører medisinsk og sosial undersøkelse) for å bekrefte endringene i denne kroppen og motta hjelp fra staten.

Hvis pasienten er tvunget til å endre arbeidsstedet på grunn av sin helsetilstand, men kan okkupere en annen stilling med lavere lønn, har han rett til en tredje gruppe funksjonshemming.

  1. Når sykdommen tar et diskontinuerlig tilbakevendende forløb, opplever pasienten: moderat og alvorlig leverdysfunksjon, begrenset evne til selvbetjening, arbeid er bare mulig i spesiallagde arbeidsforhold, ved hjelp av hjelpemiddeltekniske midler, da antas den andre gruppen av funksjonshemming.
  2. Den første gruppen kan oppnås dersom sykdomsforløpet fortskrider raskt, og pasienten har alvorlig leversvikt. Effektiviteten og evnen til pasienten til selvhjelp reduseres til en slik grad at legene skriver i pasientens medisinske dokumenter om fullstendig funksjonsevne.

Det er mulig å jobbe, leve og behandle denne sykdommen, men det anses fortsatt å være veldig farlig, siden årsakene til forekomsten ennå ikke er fullstendig forstått.

Forebyggende tiltak

I autoimmun hepatitt er bare sekundær profylakse mulig, som består i å utføre slike aktiviteter som:

  • regelmessig besøk til en gastroenterolog eller hepatolog
  • konstant overvåking av aktivitetsnivået av leverenzymer, immunoglobuliner og antistoffer;
  • overholdelse av et spesielt kosthold og mild behandling;
  • begrenser emosjonell og fysisk stress, tar ulike medisiner.

Tidlig diagnose, ordentlig foreskrevet medisinering, urtemedisin, folkemidlene, overholdelse av forebyggende tiltak og legenes forskrifter vil gjøre det mulig for pasienten å diagnostisere autoimmun hepatitt for effektivt å håndtere denne sykdommen som er farlig for helse og liv.

outlook

Hvis ubehandlet, sykdommen utvikler seg jevnt; Spontane tilbakemeldinger forekommer ikke. Utfallet av autoimmun hepatitt er skrumplever i leveren og leversvikt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%.

Ved hjelp av rettidig og velutført behandling er det mulig å oppnå remisjon hos de fleste pasienter; Overlevelsesraten i 20 år er imidlertid over 80%. Levertransplantasjon gir resultater som er sammenlignbare med narkotikaoppnådd remisjon: En 5-årig prognose er gunstig hos 90% av pasientene.

Autoimmun Hepatitt (K75.4)

Versjon: Handbook of Diseases MedElement

Generell informasjon

Kort beskrivelse


Foreløpig er autoimmun hepatitt (AIH) definert som "persistent (uløselig) leverbetennelse av ukjent etiologi kjennetegnes primært periportal hepatitt eller mer omfattende inflammatorisk prosess ledsages av hypergammaglobulineminefrose, vev nærvær av autoantistoffer i serumet og i de fleste tilfeller er ansvarlige for immunosuppresiv terapi".

klassifisering


1. Overlappingssyndrom av AIG og primær biliær cirrhose (se "Primær biliær cirrhose" - K74.3):

1.1. De histologiske tegnene på AIG er positive, og samtidig er den serologiske diagnosen av primær biliær cirrhose (anti-mitokondrielle antistoffer (AMA)) også positiv.
1.2. Histologiske tegn på primær biliær cirrose og serologiske resultater av AIG (ANA eller SMA-positiv, AMA-negativ) er tilstede. Dette skjemaet betraktes noen ganger som en autoimmun kolangitt eller AMA-negativ primær biliær cirrhose.


2. Syndrom av overlapning av AIG og primær skleroserende kolangitt (se "Cholangitt" - K83.0): Det er serologiske tegn på AIG, men de histologiske resultatene og lidelsene som er identifisert ved kolangiografi er karakteristiske for primær skleroserende kolangitt.

Etiologi og patogenese


Histologiske endringer observert i AIG er ikke patognomoniske, men ganske typiske.
Det er en rundcelleinfiltrasjon av portalfelt av forskjellig tetthet (hovedsakelig T-lymfocytter). Inflammatoriske infiltrater ikke felle gallegangen eller vaskulære system, men kan trenge gjennom grunnplaten til den leverlappen, forårsaker otshnurovku ødeleggelse og hepatocytt individuell eller små grupper (trinn nekrose, ofte referert til som hepatitt grense (grenseflaten hepatitt)).
I tilfelle når nekrosens veier er forbundet med lignende områder av de nærliggende periportalfeltene, snakker de om nekrose av broer. De kan strekke seg opp til de sentrale områdene av leveren lobule.
Dermed er AIH preget av et nabolag av periportal og lobulær hepatitt.


I avanserte stadier erstattes foci av nekrose med bindevev og skrumplever utvikler seg med parenkymale øyer og regenererer noder av forskjellige størrelser. Endringer i gallekanaler, granulomer, akkumulasjoner av jern og kobber er fraværende.
Gallekanalet ble tidligere betraktet som et mulig tegn på det histologiske mønsteret til AIG-1. For tiden utelukker den denne diagnosen og indikerer gallecirrhose. Alle de ovennevnte gjelder avsetning av kobber, er observert for alle former for kolestase og sertifikat cholestasisk sykdom (gallecirrhose, primær skleroserende kolangitt) eller tverr syndrom, men ikke YAG (definisjon av International Study Group on autoimmun hepatitt, IAIHG).

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en progressiv kronisk hepatocellulær lesjon som oppstår med tegn på periportal eller mer omfattende betennelse, hypergammaglobulinemi og tilstedeværelse av serum-hepatisk assosiert autoantistoffer. Kliniske manifestasjoner av autoimmun hepatitt omfatter asthenovegetative lidelser, gulsott, øvre høyre kvadrant smerte, hudutslett, hepatomegali og splenomegali, amenoré hos kvinner, gynekomasti - menn. Diagnostisering av autoimmun hepatitt er basert på serologiske påvisning av antinukleære antistoffer (ANA), anti-vev glatte muskelceller (SMA), antistoffer mot nyre og lever mikrosomer et al., Hypergammaglobulineminefrose, øket titer av IgG, og leverbiopsi. Grunnlaget for behandling av autoimmun hepatitt er immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider.

Autoimmun hepatitt

I strukturen av kronisk hepatitt i gastroenterologi utgjør andelen av autoimmun leverskade 10-20% av tilfellene hos voksne og 2% hos barn. Kvinner utvikler autoimmun hepatitt 8 ganger oftere enn menn. Den første alderstoppen av forekomsten skjer i en alder av 30 år, den andre - i perioden etter postmenopausen. Forløpet av autoimmun hepatitt er av rask progressiv karakter, hvor levercirrhose utvikler seg ganske tidlig, portalhypertensjon og leversvikt som fører til pasientens død.

Årsaker til autoimmun hepatitt

Etiologien til autoimmun hepatitt er ikke godt forstått. Det antas at grunnlaget for utviklingen av autoimmun hepatitt er adhesjon med visse antigener av hovedhistokompatibilitetskomplekset (human HLA) - DR3 eller DR4 alleler, oppdaget hos 80-85% av pasientene. Antagelig utløse faktorer, utløser en autoimmun respons i genetisk disponerte individer kan fungere virus, Epstein-Barr, hepatitt (A, B, C), meslinger, herpes (HSV-1 og HHV-6) så vel som visse midler (for eksempel interferon- ). I over en tredjedel av pasientene med autoimmun hepatitt, oppdages også andre autoimmune syndrom som skjoldbruskkjertel, Graves-sykdom, synovitt, ulcerøs kolitt, Shegrens sykdom, etc.

Grunnlaget for patogenesen ved autoimmun hepatitt er immunoregulering mangel: reduksjon subpopulasjon av T-suppressor-lymfocytter, noe som fører til ukontrollert syntese B-celle-IgG og ødeleggelse av membraner av leverceller - hepatocytt utseende som er karakteristisk for serum-antistoffer (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Typer autoimmun hepatitt

Avhengig av de produserte antistoffene, skilles autoimmun hepatitt I (anti-ANA, anti-SMA positiv), II (anti-LKM-l positiv) og III (anti-SLA positiv) typer. Hver av de fremste typer sykdommen er preget av en merkelig serologisk profil, flytegenskaper, respons på immunosuppressiv terapi og prognose.

Autoimmun hepatitt type I forekommer ved dannelse og sirkulasjon av antinucleare antistoffer (ANA) i blodet hos 70-80% av pasientene; anti-glattmuskelantistoffer (SMA) hos 50-70% av pasientene; antistoffer mot cytoplasma av nøytrofiler (pANCA). Autoimmun hepatitt type I utvikler seg ofte mellom 10 og 20 år og etter 50 år. Den er preget av et godt respons på immunosuppressiv terapi, muligheten for å oppnå stabil remisjon i 20% av tilfellene, selv etter at kortikosteroider er tatt ut. Hvis ubehandlet, produseres skrumplever i løpet av 3 år.

Når det er autoimmun hepatitt type II i blodet hos 100% av pasientene, er det antistoffer mot mikrosomerer av lever og nyretype 1 (anti-LKM-l). Denne sykdomsform utvikler seg i 10-15% tilfeller av autoimmun hepatitt, hovedsakelig i barndommen, og preges av høy biokjemisk aktivitet. Autoimmun hepatitt type II er mer resistent mot immunosuppresjon; med avskaffelse av narkotika forekommer ofte tilbakefall; levercirrhose utvikles 2 ganger oftere enn med autoimmun hepatitt type I.

Autoimmun hepatitt type III antistoffer til løselig form og pechenochio hepatisk-pankreatisk antigen (anti-SLA og anti-LP). Ganske ofte, da denne type oppdaget ASMA, reumatoid faktor, mitokondrie antistoffer (AMA), antistoffer mot levermembranantigener (antiLMA).

For utførelsesformer atypisk autoimmun hepatitt omfatte krysssyndromer som også omfatter symptomer på primær biliær cirrhose, primær skleroserende kolangitt, kronisk viral hepatitt.

Symptomer på autoimmun hepatitt

I de fleste tilfeller er autoimmun hepatitt manifesterer plutselig og i kliniske manifestasjoner ikke forskjellig fra akutt hepatitt. I utgangspunktet fortsetter med alvorlig svakhet, mangel på appetitt, intens gulsott, utseendet av mørk urin. Så, innen noen få måneder, finner den autoimmune hepatittklinikken sted.

Sjelden er sykdomsutbruddet gradvis; i dette tilfellet råder asthenovegetative forstyrrelser, ubehag, tyngde og smerte i riktig hypokondrium, en liten gulsott. Hos enkelte pasienter begynner autoimmun hepatitt med feber og ekstrahepatiske manifestasjoner.

Periode utplassert autoimmun hepatitt symptomer omfatte alvorlig svakhet, en følelse av tyngde og smerte i den øvre høyre kvadrant, kvalme, pruritus, lymfadenopati. For ikke-konstant karakteristisk for autoimmun hepatitt, verre i løpet av perioder av eksaserbasjoner gulsott, forstørret lever (hepatomegali) og milten (splenomegali). En tredjedel av kvinner med autoimmun hepatitt utvikler amenoré, hirsutisme; gutter kan ha gynekomasti.

Typiske hudreaksjoner: kapillærer, og palmar erytem lupus, purpura, akne, telangiectasia i ansiktet, halsen og hendene. I perioder med forverring av autoimmun hepatitt kan bli observert fenomen transiente ascites.

Systemiske manifestasjoner av autoimmun hepatitt refererer seg til å migrere relapsing artritt som påvirker store ledd, men fører ikke til sin deformasjon. Ganske ofte, forekommer autoimmun hepatitt i forbindelse med ulcerøs kolitt, myokarditt, pleuritt, perikarditt, glomerulonefritt, thyroiditt, vitiligo, insulinavhengig diabetes mellitus, iridosyklitt, Sjøgrens syndrom, Cushings syndrom, fibroserende alveolitt, hemolytisk anemi.

Diagnose av autoimmun hepatitt

De diagnostiske kriteriene for autoimmun hepatitt er serologiske, biokjemiske og histologiske markører. I henhold til internasjonale kriterier er det mulig å snakke om autoimmun hepatitt hvis:

  • en historie om mangel på blodtransfusjon, bruk av hepatotoksiske stoffer, alkoholmisbruk;
  • markører av aktiv viral infeksjon (hepatitt A, B, C, etc.) blir ikke påvist i blodet;
  • nivået av y-globuliner og IgG overskrider normale nivåer med 1,5 ganger eller mer;
  • betydelig økt aktivitet av AST, ALT;
  • antistoff titere (SMA, ANA og LKM-1) for voksne over 1:80; for barn over 1:20.

En leverbiopsi med en morfologisk undersøkelse av en vevsprøve avslører et bilde av kronisk hepatitt med tegn på uttalt aktivitet. De histologiske tegnene på autoimmun hepatitt er broer eller trappet nekrose av parenchymen, lymfoidinfiltrering med en overflod av plasmaceller.

Instrumental undersøkelser (lever-ultralyd, lever-MR, etc.) i autoimmun hepatitt har ikke uavhengig diagnostisk verdi.

Behandling av autoimmun hepatitt

Patogenetisk terapi av autoimmun hepatitt består i å gjennomføre immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider. Denne tilnærmingen gjør det mulig å redusere aktiviteten av patologiske prosesser i leveren: å øke aktiviteten til T-suppressorer for å redusere intensiteten av autoimmune reaksjoner som ødelegger hepatocytter.

Vanligvis immunsuppressiv behandling i autoimmun hepatitt utføres prednisolon eller metylprednisolon i den innledende dose på 60 mg (1 m uke), 40 mg (andre uke), 30 mg (3-4 uker w) med en reduksjon til 20 mg i en vedlikeholds dose. Nedgangen i den daglige doseringen utføres langsomt, gitt aktiviteten av det kliniske forløpet og nivået av serum-markører. Pasienten skal ta vedlikeholdsdosen til kliniske, laboratorie- og histologiske indikatorer er fullt normalisert. Behandling av autoimmun hepatitt kan vare fra 6 måneder til 2 år, og noen ganger gjennom hele livet.

Med ineffektivitet av monoterapi, innføring i kretsen av autoimmun hepatitt behandling azatioprin, klorokin, cyklosporin. I tilfelle av svikt i immunundertrykkende behandling av autoimmun hepatitt i over 4 år, flere tilbakefall, bivirkninger av behandling av spørsmålet og levertransplantasjon.

Prognose for autoimmun hepatitt

I fravær av behandling av autoimmun hepatitt, utvikler sykdommen jevnt; Spontane tilbakemeldinger forekommer ikke. Utfallet av autoimmun hepatitt er skrumplever i leveren og leversvikt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%. Ved hjelp av rettidig og velutført behandling er det mulig å oppnå remisjon hos de fleste pasienter; Overlevelsesraten i 20 år er imidlertid over 80%. Levertransplantasjon gir resultater som er sammenlignbare med narkotikaoppnådd remisjon: En 5-årig prognose er gunstig hos 90% av pasientene.

Autoimmun hepatitt bare mulig sekundær forebygging, herunder regelmessig måling gastroenterolog (leversykdommer), til kontroll av leverenzymer, γ-globulin innhold, autoantistoffer oppnå riktig eller gjenopptagelse av behandling. Pasienter med autoimmun hepatitt anbefales skånsom behandling med restriksjonsfølelsesmessig og fysisk belastning, kostholdet, fjerning av profylaktisk vaksinering, begrenser medisinering.

Autoimmun hepatitt

Beskrivelse:

Autoimmun hepatitt (AIG) er en kronisk immunforsvaret leversykdom, preget av utvikling av betennelse, fibrose, cirrhose og i noen tilfeller leverfeil.

Årsaker til autoimmun hepatitt:

Etiologien til denne sykdommen er ukjent.

patogenesen:

For det meste er kvinner syk i ung alder. Forholdet mellom kvinner og menn blant pasientene er 8: 1. For autoimmun hepatitt er preget av et nært forhold til en rekke antigener av hovedhistokompatibilitetskomplekset (MHC; HLA hos mennesker) involvert i immunregulerende prosesser. Spesielt er HLA DR3, Al, B8, DR4, DQ2, B14, C4AQ0 alleler assosiert. Det er tegn på betydningen av transkripsjonsfaktoren (AIRE-1) -feilen i utviklingen av autoimmun hepatitt (dens rolle i dannelsen og vedlikehold av immunologisk toleranse antas). På grunn av det faktum at autoimmun hepatitt ikke utvikler seg i alle bærere av disse alleler, diskuteres rollen som ekstra trigger (trigger) faktorer som utløser den autoimmune prosessen, inkludert hepatitt A, B, C, herpesvirusene (HHV-6 og HSV-1)., Epstein-Barr, reaktive metabolitter av legemidler, osv. Kjernen i den patologiske prosessen er redusert til mangel på immunoregulering. Hos pasienter blir det vanligvis observert en reduksjon i T-suppressor-subpopulasjonen av lymfocytter, senere i blod og vev anti-nukleare antistoffer mot glatte muskler, til et bestemt leverlipoprotein. Den hyppige gjenkjenningen av et LE-celle fenomen med nærvær av merkede systemiske (ekstrahepatiske) lesjoner som er karakteristisk for systemisk lupus erythematosus, har gitt J. Mackay grunn til å kalle denne sykdommen "lupoid hepatitt".

Symptomer på autoimmun hepatitt:

Manifestasjoner av AIG varierer fra alvorlig akutt hepatitt, kronisk hepatitt av varierende alvorlighetsgrad og alvorlighetsgrad av inflammatorisk aktivitet i leveren til atypisk forekommende observasjoner. I 50% oppdages kun laboratorietegn på kronisk hepatitt, hos 30% av pasientene ved den første undersøkelsen er det oppdaget, og i 20-40% ekstrahepatiske manifestasjoner.

diagnose:

Ved diagnostisering av autoimmun hepatitt er definisjonen av slike markører som antinucleare antistoffer (ANA), antistoffer mot lever- og nyremikrosomer (anti-LKM), antistoffer mot glatte muskelceller (SMA), oppløselige lever (SLA) og hepato-pankreas (LP) antigener viktige, asialoglykoprotein til reseptorer (hepatisk lektin) og hepatocyttplasmemembran (LM) plasmaantigener.

Behandling av autoimmun hepatitt:

De absolutte crawls for å behandle autoimmun hepatitt er:

Kronisk autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt (AIG) er en progressiv patologisk skade på leveren, som har en inflammatorisk nekrotisk karakter, der organet er ødelagt av immunsystemet av sin egen organisme.

Moderne klassifikasjon identifiserer tre typer av denne sykdommen, som hver har en ukjent etiologi, kompleks patogenese og regnes som ganske sjelden. Statistikk viser at autoimmun hepatitt hos barn er diagnostisert i 2% tilfeller av totalt antall kronisk hepatitt, hos voksne er denne tallet fra 10 til 20%. Menn lider av denne sykdommen 8 ganger mindre enn kvinner, mens sykdommens topp vanligvis faller på 2 perioder - i en alder av 30 og etter 55 år i overgangsalderen.

Pathogenese og typer sykdommer

Autoimmun hepatitt er en kronisk betennelse i leveren av uforklarlig etiologi, preget av visse histologiske og laboratorie tegn og kliniske symptomer.

Patogenesen av denne sykdommen er ganske komplisert. Det er generelt antatt at dette er responsen til en genetisk predisponert menneskekropp til et bestemt eksternt middel, som er utgangspunktet i forekomsten av autoimmune prosesser som forårsaker progressive inflammatoriske nekrotiske modifikasjoner som fører til skrumplever eller leverfibrose.

Den autoimmune karakteren av kronisk autoimmun hepatitt er bekreftet av:

  • Tilstedeværelsen av autoimmune antistoffer;
  • forekomsten av plasmaceller og CD8-lymfocytter i inflammatoriske infiltrater;
  • påvisning hos pasienter med HLA-haplotyper assosiert med autoimmune sykdommer;
  • den høye forekomsten av både pasientene selv og deres slektninger av andre autoimmune sykdommer;
  • effektiv behandling med immunosuppressiva og glukokortikoider.

Avhengig av deteksjon av visse antistoffer som er proteiner som produseres av kroppen for å ødelegge fremmede celler, blir en klassifisering av hovedtyper av autoimmun hepatitt vedtatt, som hver har sine egne karakteristika av kurset, en unik serologisk profil, respons på immunosuppressiv behandling og prognose.

Denne klassifiseringen identifiserer 3 typer av denne sykdommen:

  1. AIH type 1, som fortsetter med tilstedeværelsen i pasientens blodantinukleære (ANA), anti-glattmuskel (SMA) antistoffer og antistoffer mot cytoplasma av nøytrofiler (pANCA). Denne typen sykdom utvikler seg både i 10-20 år og etter 55 år, og preges av muligheten for å oppnå stabil remisjon i 18-22% av tilfellene, selv etter å ha nektet kortikosteroider. Hvis det ikke er noen behandling, dannes cirrose innen tre år.
  2. AIH type 2, som er karakteristisk for tilstedeværelsen av antistoffer mot nyre- og levermikrosomer hos 100% av pasientene. Denne sykdomsform utvikler seg i 12-15% av alle tilfeller av autoimmun hepatitt og diagnostiseres hovedsakelig hos barn. Hvis behandlingen avbrytes, forekommer ofte tilbakefall.
  3. AIG type 3, hvor antistoffer mot lever- og bukspyttkjertel og leverantigen (anti-LP og anti-SLA) dannes.

Blant alternativene for atypisk autoimmun hepatitt er krysssyndrom, som også inkluderer symptomer:

  • kronisk viral hepatitt;
  • primær skleroserende kolangitt og biliær cirrhose.

Tegn på sykdom

Omtrent en fjerdedel av alle tilfeller er symptomer på autoimmun hepatitt fraværende, og sykdommen blir ofte diagnostisert bare ved levercirrhose.

I en tredjedel av pasientene begynner sykdommen plutselig, og dets kliniske symptomer kan ikke skelnes fra manifestasjonene av akutt hepatitt, noe som noen ganger forårsaker en feilaktig diagnose av giftig eller viral hepatitt.

Når dette skjer:

  • intenst gulsott;
  • misfarging av urin og avføring;
  • alvorlig svakhet;
  • mangel på appetitt
  • følelser av smerte og smerte i riktig hypokondrium.

Med gradvis utvikling av sykdommen, kan gulsott bli ubetydelig, senere symptomer som blir lagt til de listede symptomene:

  1. Hovne lymfeknuter;
  2. kløe;
  3. kvalme;
  4. Forstørret milt og lever;
  5. Symptomer på ascites, karakterisert ved opphopning av væske i bukhulen
  6. Hudreaksjoner som indikerer abnormiteter i det endokrine systemet, inkludert:
    • acne;
    • telangiectasia;
    • erytem;
    • kapillærer.

Hos gutter og menn er utseendet på gynekomasti mulig, hos kvinner, amenoré og økt kroppshår.

Systemiske manifestasjoner av sykdommen som kronisk autoimmun hepatitt inkluderer:

  • glomerolunefrit;
  • polyarthritis av store ledd;
  • diabetes;
  • tyreoiditt;
  • myokarditt;
  • ulcerøs kolitt.

Årsaker til autoimmun hepatitt

Årsakene til denne sykdommen er ikke godt forstått. Det antas at et grunnleggende punkt er tilstedeværelsen av mangel på immunoregulering, som er preget av tap av toleranse for sine egne antigener. Kanskje en rolle er spilt av den arvelige faktoren.

Begrepet "autoimmun" er ikke preget av etiologi, men patogenese. Ulike agenter tilbys som sannsynlige kandidater for den etiologiske komponenten, spesielt virus (herpes simplex, hepatitt C og andre), men hittil har det ikke vært overbevisende bevis på deres årsakss rolle.

Selv om det er rikelig bevis på at autoimmun hepatitt startet etter:

  1. Epstein-Barr-infeksjoner;
  2. herpes;
  3. Overført viral hepatitt C, A, B.

Diagnose av autoimmun hepatitt

Denne sykdommen adskiller seg fra andre former for kronisk hepatitt ved at for å få en nøyaktig diagnose er det ikke nødvendig å vente i omtrent seks måneder til sykdommen blir kronisk. Diagnostikk av AIG utføres når som helst i sin kliniske kurs. Diagnostiske kriteriene er histologiske, biokjemiske og serologiske markører av autoimmun hepatitt. Slike instrumentelle forskningsmetoder, som lever MR og ultralyd i leveren, har ingen uavhengig diagnostisk verdi.

Diagnosen av autoimmun hepatitt er gjort i tilfeller der:

  1. En historie om manglende informasjon om:
    • tar hepatotoksiske stoffer;
    • en blodtransfusjon;
    • Nylig bruk av alkohol;
  2. I serum ble det ikke funnet noen markeringer av slike aktive virusinfeksjoner som:
    • cytomegalovirus;
    • Epstein-Barr virus;
    • hepatitt A, B og C;
  3. Indikatoren for immunoglobuliner i blodet er høyere enn normalt med 1,5 ganger eller mer;
  4. Antistofftitere (SMA, ANA og LKM-1) er høyere:
    • 1:20 for barn;
    • 1:80 for voksne.

Den endelige diagnosen er basert på resultatene av en leverbiopsi, og en histologisk undersøkelse bør avsløre:

  • lymfoid infiltrering;
  • bro og nekrose av vev.

Autoimmun hepatitt skal differensieres fra:

  • alkoholisk og medisinsk hepatitt;
  • primær biliær cirrhosis;
  • Wilsons sykdom;
  • kronisk viral hepatitt;
  • cholangitis;
  • ikke-alkoholholdig fettlever.

Autoimmun Hepatittterapi

Behandling av denne sykdommen innebærer bruk av glukokortikosteroider, som er immunosuppressive legemidler som undertrykker immunsystemet, noe som gjør det mulig å redusere aktiviteten til autoimmune prosesser som ødelegger friske leverceller.

Foreløpig utføres behandling i henhold til to mye brukte ordninger, som med omtrent samme effektivitet tillater å oppnå remisjon og forbedrer prognosen:

  1. Kombinert, involvering av prednisolon (eller metylprednisolon) og azatioprin (cyklosporin, delagil);
  2. Monoterapi, i gjennomføringen av disse administreres høye doser prednison.

Kombinert behandling kjennetegnes av en lavere forekomst av bivirkninger (ca. 10%), mens behandlingen med prednison alene er 4,5 ganger høyere. På grunn av dette er det første alternativet mer foretrukket, spesielt for eldre kvinner og personer som lider av økt nervøs irritabilitet, fedme, osteoporose, diabetes.

Indikasjoner for monoterapi er:

  • graviditet;
  • Tilstedeværelsen av forskjellige tumorer og cytopeni.

Behandlingen, som vanligvis ikke overstiger 18 måneder, forårsaker ikke uttalt bivirkninger, mens dosen av prednison blir konsekvent redusert.

Varigheten av behandlingen av autoimmun hepatitt er fra 6 til 24 måneder, og i noen tilfeller må behandlingen utføres gjennom hele livet.

Med ineffektiviteten til immunosuppressiv terapi i fire år, bivirkninger og flere tilbakefall, blir spørsmålet om levertransplantasjon hevet.

Problemet med om graviditeten har en negativ innvirkning på sykdomsforløpet, er ikke endelig løst. Tilgjengelige data er hovedsakelig basert på individuelle tilfeller, mens mange varianter av det normale løpet av graviditeten hos kvinner med leversykdommer ikke er gjenstand for fiksering. På denne bakgrunn bør en eventuell graviditet i kombinasjon med kronisk leversykdom gjøres av en gastroenterolog / leversykdommer og fødselslege sammen, på samme tid, hvis en kvinne planlegger å bli gravid bare fra får azatioprin tilrådelig å forlate, ettersom det kan være et brudd på prenatal utvikling av barnet.

I henhold til anbefaling fra legen, i løpet av fritak, er fytoterapi med folkemidlene mulig, med bruk av ulike medisinske preparater og grønnsaksjuice.

Kosthold for autoimmun hepatitt

Effektiv behandling av enhver sykdom i mage-tarmkanalen er umulig uten å overholde en spesiell diett og diett.

De er basert på autoimmun hepatitt er et spesielt diett (tabell nummer 5), som involverer:

  1. Fraksjonal balansert ernæring;
  2. Avvisning av krydret, fett, hermetisert, stekt mat, samt av belgfrukter, kakao og sterk kaffe;
  3. Eating:
    • frukt og grønnsaker;
    • ost og meieriprodukter;
    • fisk og magert kjøtt;
    • vegetabilske supper.

Komplikasjoner og prognose for autoimmun hepatitt

Hvis behandling ikke utføres, fortsetter autoimmun hepatitt å utvikle seg, og spontan remisjon i dette tilfellet er umulig.

I dette tilfellet er de uunngåelige konsekvensene:

  1. Levercirrhose;
  2. Systemiske manifestasjoner, inkludert:
    • hudvaskulitt;
    • hypereosinofil syndrom;
    • myokarditt;
    • perikarditt;
    • polymyositt;
    • glomerulonefritt;
    • polyartritt;
    • pleuritt;
    • hemolytisk anemi;
    • diabetes mellitus;
    • ulcerøs kolitt.

Prognose, som regel, avhenger av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen. Ved riktig og rettidig behandling er det mulig å oppnå stabil remisjon hos de fleste pasienter, og fem års overlevelse er i dette tilfellet 80%.

Kombinasjonen av cirrose og akutt betennelse i leveren har en dårlig prognose: 20 av 100 pasienter dør innen 2 år, 60 - innen 5 år.

Resultatene av levertransplantasjon er sammenlignbare med remisjon, som oppnås med legemidler, i dette tilfellet har mer enn 90% av pasientene en gunstig femårig prognose.

I autoimmun hepatitt er bare sekundær profylakse mulig, som består i å utføre slike aktiviteter som:

  • regelmessig besøk til en gastroenterolog eller hepatolog
  • konstant overvåking av aktivitetsnivået av leverenzymer, immunoglobuliner og antistoffer;
  • overholdelse av et spesielt kosthold og mild behandling;
  • begrenser emosjonell og fysisk stress, tar ulike medisiner.

Tidlig diagnose, ordentlig foreskrevet medisinering, urtemedisin, folkemidlene, overholdelse av forebyggende tiltak og legenes forskrifter vil gjøre det mulig for pasienten å diagnostisere autoimmun hepatitt for effektivt å håndtere denne sykdommen som er farlig for helse og liv.

Forfatter: Zagorodnyuk Mikhail Petrovich,
spesielt for nettstedet moizhivot.ru

Nyttig video om autoimmun hepatitt

etiologi

Etiologien til sykdommen er ikke klar. Sannsynligvis har pasienter en arvelig disposisjon for autoimmune sykdommer, og selektiv leverskader er forbundet med virkningen av eksterne faktorer (ulike hepatotoksiske stoffer eller virus). Det er tilfeller av utvikling av kronisk autoimmun hepatitt etter akutt viral hepatitt A eller akutt viral hepatitt B.

Den autoimmune karakteren av sykdommen er bekreftet av:

  • forekomsten av CD8-lymfocytter og plasmaceller i det inflammatoriske infiltratet;
  • Tilstedeværelsen av autoantistoffer (antinuclear, antithyroid, til glatte muskler og andre autoantigener);
  • høy forekomst hos pasienter og deres slektninger til andre autoimmune sykdommer (for eksempel kronisk lymfatisk thyroiditt, reumatoid artritt, autoimmun hemolytisk anemi, ulcerøs kolitt, kronisk glomerulonefritt, insulin-avhengig diabetes mellitus, Sjøgrens syndrom);
  • Deteksjon hos pasienter med HLA-haplotyper assosiert med autoimmune sykdommer (for eksempel HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 og HLA-DRw4);
  • effektiviteten av terapi med glukokortikoider og immunosuppressive midler.

patogenesen

Sykdommen er forbundet med primære forstyrrelser i immunsystemet, som manifesteres ved syntese av antinucleære antistoffer, antistoffer rettet mot glatte muskler (spesielt til actin), til forskjellige komponenter i levermembranene og til løselig hepatantigen. I tillegg til genetiske faktorer er utløsningsrollen til hepatotropiske virus eller hepatotoksiske midler ofte viktig for forekomsten av sykdommen.

Virkningen på hepatocytter av immunlymfocytter som en manifestasjon av antistoff-avhengig cytotoksisitet spiller en betydelig rolle i patogenesen av leverskade. Separate provokasjonsfaktorer, genetiske mekanismer og detaljer om patogenesen forstås ikke godt. Primære forstyrrelser av immunsystemet i autoimmun hepatitt bestemme den generaliserte sykdommens art og tilstedeværelsen av en rekke ekstrahepatiske manifestasjoner som kan ligne systemisk lupus erythematosus (derav den gamle navn - "lupoid hepatitt").

Deteksjon av autoantistoffer vekker interessante spørsmål om patogenesen av autoimmun hepatitt. Pasienter som beskrevet antinukleære antistoff, anti-glattmuskel (antistoff til aktin) antistoff-mikrosomal lever-antigener mikrosomale renale antigener, antistoffer mot løselig hepatisk antigen og antistoff til reseptorer asialoglikoproteidov ( "hepatisk lectin") og antistoff til den andre membranen proteiner av hepatocytter. Noen av disse antistoffene er av diagnostisk verdi, men deres rolle i patogenesen av sykdommen er uklar.

Ekstrahepatiske manifestasjoner (artralgi, leddgikt, allergisk vaskulitt i huden og glomerulonephritis) skyldes nedsatt humoral immunitet - tilsynelatende er det en nedbrytning av sirkulerende immunkomplekser i blodkarets vegger med påfølgende aktivering av komplement, noe som fører til betennelse og vevskader. Hvis virus-hepatitt-sirkulerende immunkomplekser inneholder antigener av virus, er naturen av sirkulerende immunkomplekser i kronisk autoimmun hepatitt ikke fastslått.

Avhengig av forekomsten av forskjellige autoantistoffer, utmerker seg tre typer autoimmun hepatitt:

  • I type I detekteres antinucleare antistoffer og uttalt hyperglobulinemi. Det forekommer hos unge kvinner og ligner systemisk lupus erythematosus.
  • I type II detekteres antistoffer mot mikrosomale antigener i lever og nyrer (anti-LKM1) i fravær av antinucleære antistoffer. Det er ofte funnet hos barn og er mest vanlig i Middelhavet. Noen forfattere identifiserer 2 varianter av kronisk autoimmun hepatitt type II: - Type IIa (faktisk autoimmun) forekommer oftere hos unge innbyggere i Vest-Europa og Storbritannia; det er preget av hyperglobulinemi, høy anti-LKM1 titer og forbedring av glukokortikoidbehandling; - type IIb er assosiert med hepatitt C og er mer vanlig hos eldre innbyggere i Middelhavet; nivået av globuliner er normalt, titeren av anti-LKM1 er lav, og interferon alfa er vellykket brukt til behandling.
  • I type III er det ingen antinucleare antistoffer og anti-LKM1, men antistoffer mot et løselig hepatant antigen er funnet. Som regel er kvinner syke, og det kliniske bildet er det samme som ved kronisk autoimmun type I hepatitt.

morfologi

En av de viktigste morfologiske egenskapene ved kronisk autoimmun hepatitt er portal- og periportal infiltrering med involvering av parenkymale celler i prosessen. På det tidlige stadium av sykdommen oppdages et stort antall plasmaceller, i portalfeltene - fibroblaster og fibrocytter blir grenseplattens integritet brutt.

Fokalnekrose av hepatocytter og dystrofiske forandringer er relativt ofte funnet, hvor alvorlighetsgraden kan variere selv innenfor en lobule. I de fleste tilfeller er det et brudd på den lobulære strukturen i leveren med overdreven fibrogenese og dannelsen av levercirrhose. Kanskje dannelsen av makronodulær og mikronodulær cirrhose.

I følge de fleste forfattere har cirrhose vanligvis egenskapene til makronodulær og er ofte dannet på bakgrunn av den utampede aktiviteten til den inflammatoriske prosessen. Endringer i hepatocytter er representert ved hydropisk, mindre ofte fettdystrofi. Periportale hepatocytter kan danne glandulære (kirtelformede) strukturer, såkalte rosetter.

symptomer

De rikeste kliniske symptomene og den alvorlige sykdomsforløpet er karakteristiske for autoimmun hepatitt. Til stede i ulike kombinasjoner er uttalt dyspeptiske, asteno vegetative syndrom, samt manifestasjoner av "liten leversvikt", er kolestase mulig.

Første kliniske manifestasjoner kan ikke skiller seg fra kronisk viral hepatitt: svakhet, dyspeptiske lidelser, smerte i riktig hypokondrium. Intenst gulsott utvikler seg raskt hos alle pasienter. Hos noen pasienter tidlig i sykdomsforløpet avslørte ekstrahepatiske symptomer: feber, smerter i bein og ledd, hemoragisk utslett på huden av ben og føtter, takykardi, økt ESR til 45-55 mm / time - som noen ganger fungerer som en grunn for feildiagnostisering systemisk lupus erythematosus reumatisme, myokarditt, tyrotoksikose.

Fremdriften av hepatitt ledsages av en økning i alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og er preget av progressiv gulsott; feber når 38-39 ° C og kombinert med en økning i ESR opp til 60 mm / time; artralgi; tilbakevendende purpura, manifestert av hemorragisk utslett; nodulær erytem, ​​etc.

Kronisk autoimmun hepatitt er en systemisk sykdom. Alle pasienter diagnostisert med endokrine lidelser: amenoré, hirsutisme, akne og strekkmerker på huden - overvinnelsen av serøse hinner og indre organer: pleuritt, myokarditt, ulcerøs kolitt, glomerulonefritt, iridosyklitt, lesjoner av skjoldbruskkjertelen. Blodpatologiske forandringer er karakteristiske: hemolytisk anemi, trombocytopeni, - generalisert lymfadenopati. Noen pasienter utvikler lunge- og nevrologiske lidelser med episoder med "mindre" leversvikt. Hepatisk encefalopati utvikler seg bare i terminalfasen.

Hos alle pasienter observeres en økning i nivået av bilirubin (opptil 80-160 μmol / l), aminotransferaser og forstyrrelser i protein metabolisme. Hypergammaglobulinemi når 35-45%. Samtidig oppdages hypoalbuminemi under 40% og reduserer retensjonen av bromsulfalein. Trombocytopeni og leukopeni utvikler seg i sene stadier av sykdommen. Hos 50% av pasientene er LE-celler, antinuclear faktor, vevsantistoffer mot glatte muskler, mageslimhinne, hepatiske tubulaceller og leverparenchyma funnet.

kurs

Autoimmun kronisk hepatitt kjennetegnes ofte av et kontinuerlig tilbakefallskurs, rask dannelse av cirrhosis og utvikling av leversvikt. Forverrelser forekommer ofte og ledsages av gulsott, feber, hepatomegali, hemorragisk syndrom, etc. Klinisk remisjon følger ikke med normalisering av biokjemiske parametere. Gjentatte eksacerbasjoner oppstår med mindre alvorlige symptomer. Hos enkelte pasienter kan tegn på andre autoimmune lesjoner i leveren, primær biliær cirrhose og (eller) primær skleroserende kolangitt forekomme, noe som gir grunn til å inkludere slike pasienter i gruppen personer som lider av kryss (overlappingssyndrom).

Svake former av sykdommen, når bare trang nekrose oppdages under biopsi, men det er ingen bronekrose, de blir sjelden til levercirrhose; Spontane tilbakemeldinger som veksler med eksacerbasjoner kan forekomme. I alvorlige tilfeller (ca. 20%), når aktiviteten av aminotransferaser er mer enn 10 ganger høyere enn normen, er det observert alvorlig hyperglobulinemi, og under biopsi er det funnet brodannelse og multilobulær nekrose og tegn på cirrhose. Opp til 40% av ubehandlede pasienter dør innen 6 måneder.

De mest ugunstige prognostiske tegnene er påvisning av multilobulær nekrose i de tidlige stadiene av sykdommen og hyperbilirubinemi, som vedvarer i 2 uker eller mer fra starten av behandlingen. Dødsårsakene er leverfeil, leverkoma, andre komplikasjoner av levercirrhose (for eksempel blødning fra åreknuter) og infeksjoner. På bakgrunn av cirrhosis kan utvikles hepatocellulær karsinom.

diagnostikk

Laboratoriestudier. Laboratorie manifestasjoner av cytolytiske og mesenkymale-inflammatoriske, mindre ofte kolestatiske syndromer bestemmes i forskjellige kombinasjoner. For autoimmun hepatitt, en typisk uttalt økning i gamma-globulin og immunoglobulin M, samt påvisning av forskjellige antistoffer ved enzymimmunanalysemetoden: anti-nukleær og rettet mot glatt muskel, oppløselig hepatisk antigen, hepato-renal mikrosomal fraksjon. Hos mange pasienter med autoimmun hepatitt finnes LE-celler og antinuclear-faktor i en lav titer.

Instrumental diagnostikk. Bruk ultralyd (US), computertomografi, scintigrafi. En leverbiopsi er nødvendig for å bestemme alvorlighetsgraden og arten av morfologiske endringer.

Diagnosen. Ledende kliniske syndrom utmerker seg, ekstrahepatiske manifestasjoner av sykdommen er indikert, og om nødvendig, graden av Child-Pugh hepatocellulær dysfunksjon.

Et eksempel på en diagnose: Kronisk autoimmun hepatitt med overveiende cytolytiske og mesenkymal-inflammatoriske syndromer, akutt fase, immune thyroiditt, polyarthralgi.

Differensialdiagnose av kronisk virushepatitt og autoimmun hepatitt, er levercirrhose utført med bindevevssykdommer - reumatoid artritt og systemisk lupus erythematosus, de kliniske manifestasjoner av hvilke (artritt, artralgi, pleura lesjoner, lever og nyrer) kan være en årsak til feilaktig diagnose.

  • Reumatoid artritt, i motsetning til kronisk viral hepatitt, er en kronisk systemisk symmetrisk lesjon av leddene med reumatoid faktor i blodet. Ved revmatoid artritt avsløre bilateralt symmetrisk tap av metakarpofalangealleddene, proksimal interfalangeale, metatarse-falangiale, og andre. Leddene med periarticular osteoporose, leddeffusjon i tre områder, erosjon og ben avkalking. Ekstra articular manifestasjoner er mulige: reumatoid knuter på huden, myokarditt, exudativ pleurisy. Leverfunksjonen er vanligvis normal.
  • Systemisk lupus erythematosus er en kronisk systemisk sykdom med ukjent etiologi kjennetegnet ved hudforandringer: erytem på kinnene og i nesenes bakside (sommerfugl), foci av discoid erytem. Mange pasienter utvikler fokale eller diffuste endringer i sentralnervesystemet: depresjon, psykose, hemiparese, etc., - hjertesvikt: myokarditt og perikarditt, - og nyrer: brennpunkt og diffus nefrit. Hypokromisk anemi, leukocytose, økt ESR, LE-test, antinucleare antistoffer detekteres i blodet.
  • Levercirros er utfallet av kronisk viral hepatitt og er preget av et brudd på den lobulære strukturen med dannelsen av pseudo-lobuler. Det kliniske bildet av sykdommen, i motsetning til viral hepatitt, manifesterer syndromer av portalhypertensjon, parenkymisk insuffisiens og hypersplenisme.
  • Primær biliær cirrhose utvikler seg med langvarig forstyrrelse av utløpet av galle fra leveren gjennom ekskresjonssystemet, modifisert av granulomatøs inflammatorisk prosess som påvirker interlobulære gallekanaler. I motsetning til hepatitt ledende biliær cirrhose kliniske symptomer er kløe, smerte i lemmene i løpet av de senere stadier av osteomalasi og osteoporose, med benbrudd som et resultat av hypovitaminosis D, xantomatose flatene, sete, ben. Sykdommen fører til leversvikt eller blødning, som er den viktigste årsaken til død av pasienter.
  • I noen tilfeller må kronisk viral hepatitt differensieres fra godartet hyperbilirubinemi: Gilbert, Dabbin - Johnson, Rother syndrom, hvis manifestasjoner er beskrevet ovenfor.

behandling

Patogenetisk behandling av autoimmun hepatitt er kombinert bruk av prednison og azatioprin. Grunnlaget for behandling er glukokortikoider. Kontrollerte kliniske studier viste at ved utnevnelse av glukokortikoider hos 80% av pasientene, forbedres tilstands- og laboratorieparametrene, de morfologiske endringene i leveren reduseres; Dessuten øker overlevelsesraten. Dessverre kan behandling ikke forhindre utvikling av cirrose.

Det valgte stoffet for behandling av pasienter med kronisk autoimmun hepatitt er prednison (en prednisonmetabolitt dannet i leveren), som har et bredt spekter av virkning, som påvirker alle typer metabolisme og gir en utbredt antiinflammatorisk effekt. Nedgangen i aktiviteten av hepatitt under påvirkning av prednisolon skyldes en direkte immunosuppressiv og antiproliferativ, antiallergisk og antiexudativ virkning.

I stedet for prednisolon kan du foreskrive prednison, noe som ikke er mindre effektivt. Du kan starte med en dose på 20 mg / dag, men i USA starter du vanligvis med 60 mg / dag og reduserer dosen gradvis til vedlikehold - i løpet av måneden - 20 mg / dag. Med samme suksess kan du bruke en halv dose prednison (30 mg / dag) i kombinasjon med azathioprin i en dose på 50 mg / dag; Dosen av prednison i løpet av måneden reduseres gradvis til 10 mg / dag. Ved bruk av denne ordningen i 18 måneder, reduseres hyppigheten av alvorlige livstruende bivirkninger av glukokortikoider fra 66 til 20% og under.

Azathioprin har en immunosuppressiv og cytostatisk effekt, undertrykker den aktivt proliferative klonen av immunokompetente celler og eliminerer spesifikke inflammatoriske celler. Kriterier for utnevnelse av immunosuppressiv terapi er kliniske kriterier (alvorlig for hepatitt med gulsott og alvorlige systemiske manifestasjoner), biokjemiske kriterier (økt aktivitet av aminotransferaser mer enn 5 ganger og nivået av gammaglobuliner over 30%), immunologiske kriterier (økt IgG innhold over 2000 mg / 100 ml, høyt titers antistoffer mot glatte muskler), morfologiske kriterier (nærvær av brodannende eller multiforme nekrose).

Det er to ordninger for immunosuppressiv behandling av autoimmun hepatitt.

Den første ordningen. Den første daglige dosen prednison er 30-40 mg, varigheten er 4-10 uker, etterfulgt av en gradvis reduksjon på 2,5 mg per uke til en vedlikeholdsdose på 10-15 mg per dag. Doseduksjonen utføres under kontroll av biokjemiske aktivitetsparametere. Hvis det oppstår et tilbakefall av sykdommen i en lavere dose, øker dosen. Støttende hormonbehandling bør utføres i lang tid (fra 6 måneder til 2 og noen ganger 4 år) til full klinisk, laboratorie- og histologisk remisjon oppnås. Bivirkninger av prednisolon og andre glukokortikoider med langvarig behandling manifesteres ved sårdannelse av mage-tarmkanalen, steroiddiabetes, osteoporose, Cushing-syndrom, etc. Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for bruk av prednisolon ved kronisk autoimmun hepatitt. Relative kontraindikasjoner kan være magesår og duodenalt sår, alvorlig hypertensjon, diabetes, kronisk nyresvikt.

Den andre ordningen. Fra begynnelsen av hepatittbehandling foreskrives prednison i en dose på 15-25 mg / dag og azatioprin i en dose på 50-100 mg. Azatioprin kan foreskrives fra det øyeblikket dosen av prednison er redusert. Hovedmålet med kombinasjonsterapi er å forhindre bivirkninger av prednison. Vedlikeholdsdose av prednison er 10 mg, azatioprin - 50 mg. Varigheten av behandlingen er den samme som med prednison alene.
Bivirkninger:

  • Fra siden av hematopoietisk system er utvikling av leukopeni, trombocytopeni, anemi mulig; megaloblastisk erytrocytose og makrocytose; i sjeldne tilfeller - hemolytisk anemi.
  • Fra fordøyelsessystemet er kvalme, oppkast, anoreksi, kolestatisk hepatitt, pankreatitt mulig.
  • Noen pasienter utvikler allergiske reaksjoner: artralgi, hudutslett, myalgi, narkotikapris. Imidlertid reduserer kombinasjonen av azathioprin med prednison den toksiske effekten av azathioprin.

Monoterapi med azathioprin og bruk av glukokortikoider annenhver dag er ineffektiv!

Behandlingen hjelper pasienter med alvorlig kronisk autoimmun hepatitt. I et mildt og asymptomatisk forløb er det ikke vist, og behovet for å behandle milde former for kronisk aktiv hepatitt er ikke fastslått. Etter noen dager eller ukers behandling forsvinner tretthet og ubehag, appetitt forbedrer, gulsott avtar. Det tar uker eller måneder å forbedre biokjemiske parametere (lavere bilirubin og globuliner og øke serumalbumin). Aminotransferaseaktiviteten minker raskt, men det er ikke indikativ for forbedring. Endringer i det histologiske bildet (reduksjon av infiltrasjon og nekrose av hepatocytter) observeres selv senere, etter 6-24 måneder.

Mange eksperter anbefaler ikke å benytte seg av gjentatte leverbiopsier for å avgjøre effektiviteten av behandlingen og valg av videre behandlingstaktikk, bare avhengig av laboratorieundersøkelser (bestemmelse av aminotransferaseres aktivitet), men det bør huskes at slike resultater skal tolkes med forsiktighet.

Varigheten av behandlingen bør være minst 12-18 måneder. Selv med en signifikant forbedring i det histologiske bildet, når bare tegn på mild hepatitt forblir, oppstår et tilbakefall hos 50% av pasientene etter at behandlingen er kansellert. Derfor, i de fleste tilfeller, er livsopprettholdig vedlikeholdsbehandling foreskrevet med prednison / prednison eller azatioprin.

Det er mulig å inkludere hepatoprotektorer og multienzyme pankreasemidler - creon, mezim-forte, festal, etc., i det generelle komplekset av behandling. 1 kapsel 3 ganger daglig før måltider i 2 uker kvartalsvis. Effektiviteten av ursofalk for å bremse prosessen i prosessen er vist.

Med ineffektiviteten av behandlingen og utviklingen av cirrhose med livstruende komplikasjoner, er levertransplantasjon fortsatt det eneste middelet, tilbakefall av kronisk autoimmun hepatitt i posttransplantasjonsperioden er ikke beskrevet.

outlook

Prognosen for kronisk autoimmun hepatitt er mer alvorlig enn for pasienter med kronisk viral hepatitt. Sykdommen utvikler seg raskt, levercirrhose dannes, og mange pasienter dør med symptomer på leversvikt 1-8 år etter sykdommens begynnelse.

Den største dødeligheten er i tidlig, mest aktiv sykdomstid, spesielt ved vedvarende kolestase med ascites, episoder av leverkoma. Alle pasienter som overlevde en kritisk periode utviklet levercirrhose. Gjennomsnitts levetid er 10 år. I noen tilfeller er det mulig å oppnå en mer stabil remisjon, og deretter er prognosen gunstigere.

Autoimmun type I hepatitt

Type I (lupoid hepatitt) er mest vanlig. De fleste pasientene (78%) er kvinner, etterkommere av innfødte i Nordeuropa. I de fleste tilfeller (40%) begynner sykdommen akutt, og hos enkelte pasienter utvikles fulminant hepatitt. En annen 25% av pasientene søker medisinsk hjelp på stadiet av levercirrhose, noe som indikerer en svak asymptomatisk progresjon av sykdommen.

Utbredelsen av autoimmun hepatitt type I er ca. 17 per 100 000 individer. Andelen autoimmun hepatitt står for 11-23% av alle tilfeller av kronisk hepatitt.

Symptomer og tegn. De vanligste symptomene er ubehag og tretthet. Som regel er det en økning i leveren og gulsot.

Laboratoriestudier. Serumaminotransferaseaktivitet økes vanligvis med en størrelsesorden. Aktiviteten av alkalisk fosfatase økes ofte, men ikke mer enn doblet. Også preget av hypergammaglobulinemi (50-100 g / l), hovedsakelig på grunn av IgG.

Histologisk undersøkelse av leverbiopsien avslører moderat eller merket, trang nekrose i fravær av galdekanaler, granulomer eller markerte endringer, slik at man mistenker en annen leversykdom. Plasma celler og pseudo-jern strukturer ("rosettes") kan detekteres.

Autoimmun Hepatitt Type II

I de fleste tilfeller utvikler den seg i barndommen, men det forekommer også hos voksne, og i dette tilfellet blir det oftere ledsaget av andre autoimmune sykdommer. Ofte utvikler sykdommen akutt, noen ganger selv i form av fulminant hepatitt, og utvikler seg raskt til levercirrhose.

Autoimmun hepatitt type III

Autoimmun hepatitt type III kan være en variant av autoimmun hepatitt type I, og ikke en egen sykdom.

I 30% av tilfellene kan imidlertid antistoffer mot glatte muskler og antistoffer mot hepatocytmembraner, reumatoid faktor, antityroidantistoffer, antistoffer mot mitokondrier detekteres hos disse pasientene.

Andre indikatorer

Hos pasienter med autoimmun hepatitt blir antistoffer mot fraksjonen av spesifikke lipoproteiner i leveren (hepatisk spesifikk lipoprotein) og til en av dets komponenter, asialoglykoproteinreseptoren, nesten alltid oppdaget. Disse antistoffene finnes i en rekke kroniske leversykdommer, primært forbundet med immunforstyrrelser og ledsaget av betennelse i periportal regionen. Antistofftiter til fraksjonen av spesifikke leverlipoproteiner og asialoglykoproteinreseptoren er direkte proporsjonal med alvorlighetsgraden av hepatitt i henhold til en histologisk undersøkelse og varierer med immunundertrykkende terapi.

Linjen mellom autoimmun hepatitt og primær biliær cirrhose er ikke alltid lett å tegne. Overlapningen av de histologiske, kliniske og immunologiske egenskapene til disse sykdommene er blitt beskrevet. Hos enkelte unge pasienter kan autoimmun hepatitt utvikle seg med utvikling av skleroserende kolangitt. Som regel utvikler autoimmun hepatitt sakte. Imidlertid er det i noen tilfeller mulig en kraftig forverring som kan føre til plutselig død.

Årsaker til autoimmun hepatitt

Etiologien til autoimmun hepatitt, som er utviklingen av inflammatoriske og nekrotiske prosesser i leveren, er ukjent.

Symptomer og tegn på autoimmun hepatitt

To bølger av forekomst er kjent, med tanke på alderen 10-30 år etter 40 år. Unge kvinner blir ofte rammet, men sykdommen er registrert i alle grupper.

Opptil 40% av tilfellene begynner med et bilde av akutt hepatitt, men akutt leversvikt forekommer sjelden. Som regel vises gulsott, svakhet, tretthet, magesmerter og feber og vokser. Hos 30-80% av pasientene med skrumplever ved begynnelsen av symptomer som allerede er dannet.

Før bruk av immunosuppressiv terapi var 3-5 års dødelighet 50%. Hvis ved hjelp av slik terapi for å opprettholde remisjon, når 10 års overlevelsesrate i nærvær av levercirrhose når 90%.

Det er alltid sannsynlighet for å ha flere syndromer. Dermed finnes 8% av pasientene med klinisk bilde av autoimmun hepatitt, antimitokondrielle antistoffer og kolangitt, noe som indikerer utvikling av levercirrhose samtidig med hepatitt, og i 6% av tilfeller antyder tegn på galde-treslesjoner primær skleroserende kolangitt. Anti-LKMI-antistoffer finnes hos 2-5% av pasientene med HCV-infeksjon.

Undersøkelse av autoimmun hepatitt

For å etablere en nøyaktig diagnose er det nødvendig å identifisere sirkulerende autoantistoffer i en titer over 1:80; overskrider normalt innhold av IgG, utelukker andre årsaker til sykdommen.

I tilfeller der det ikke er mulig å sette sammen alle klassiske kriterier for autoimmun hepatitt, bruk standardiserte scoring systemer, inkludert passende kliniske, laboratorie- og histologiske parametere.

Autoimmun hepatitt er preget av en økning i transaminaseaktivitet (ACT og ALT) med en faktor på 1,5 i forhold til øvre grense for normal i mer enn 6 måneder. ALT-aktivitet> 1000 U / l er sjelden oppdaget (det bør bemerkes at ALT-aktivitet> 1000 U / l er karakteristisk for leverskade som følge av eksponering for rusmidler, viral skade og iskemi).

Avhengig av resultatene av den serologiske undersøkelsen er det tre typer sykdommer:

  • Type 1. 80% av tilfellene tilhører den første typen, 70% av disse pasientene er kvinner under 40 år. Pasienter identifiserer antinucleare antistoffer og / eller antistoffer mot glatte muskelceller. I 97% av tilfellene økte konsentrasjonen av IgG. Sykdommen reagerer godt på immunosuppressiv terapi hos 80% av pasientene, men 25% har levercirrhose på diagnosetidspunktet.
  • Type 2. Et svært sjeldent alternativ for USA, i Europa kan det stå for 20% av tilfellene. Vanligvis er diagnosen etablert hos barn. Pasienter oppdager samtidig anti-LKMI og anti-LC antistoffer, men antinucleare antistoffer og antistoffer mot glatte muskelceller er vanligvis fraværende. Hepatitt er preget av en progressiv kurs og reagerer ikke godt på immunosuppressiv terapi.
  • Type 3. Det kliniske bildet av sykdommen er det samme som med type 1, men antinucleare antistoffer, antistoffer mot glatte muskelceller og anti-LKMI blir ikke påvist, men antistoffer mot løselig leverantigen (anti-SLA) er tilstede.

Autoimmun hepatitt er preget av en signifikant økning i transaminaseaktiviteten (litt under 2000 enheter), selv om det noen ganger stiger til flere tusen enheter, deteksjon av antistoffer mot mykoser med glatt muskel og antinucleare antistoffer, en økning i IgG (polyklonal). Normalt overstiger innholdet av globuliner i blodet ikke 35 g / l. En økning i globuliner større enn 45 g / l bør alltid øke mistanke om at pasienten har autoimmun hepatitt.

Diagnosen er bekreftet av leverbiopsi. Behandling: glukokortikoider og azatioprin (1 mg / kg) er foreskrevet for pasienter som er midlertidig kontraindisert i hormonbehandling på grunn av mistanke om viral hepatitt inntil hepatitt er utelukket (negativt for HBsAg). Hvis denne terapien ikke er effektiv, bør unge pasienter (under 30) mistenkes for Wilsons sykdom.

Leverbiopsi

Sykdommen er preget av periportal og lobulære inflammatoriske endringer. Imidlertid er det ingen patognomoniske tegn på autoimmun hepatitt. Prognosen bestemmes av alvorlighetsgraden av histologiske endringer (betennelse) og stadium (fibrose): identifisering av broer og multilobulær nekrose, cirrhose gir opphav til en mindre optimistisk prognose. Resultatene av gjentatte biopsier under behandlingen bidrar til å avgjøre sjansene for at remisjon uten behandling varer lenge.

Behandling av autoimmun hepatitt

Tidligere ble autoimmun hepatitt diagnostisert i henhold til resultatene av en histologisk undersøkelse allerede i et sent stadium, da sykdommen utviklet seg og i 4-5 år resulterte i døden. I dag kommer flertallet av pasienter inn i synsfeltet til leger mye tidligere før utviklingen av levercirrhose. Dødelighetsgrader i pasientgrupper og store kontrollerte studier viser at uten halvparten dør over halvparten av pasientene i løpet av 3-5 år. Signifikante data er akkumulert til fordel for at immunosuppressiv terapi, inkludert glukokortikoider, fører til en reduksjon i dødeligheten. Behandlingen er rettet mot å undertrykke betennelse, redusere alvorlighetsgraden av fibrose og hindre utviklingen av kronisk hepatitt med utviklingen av cirrose.

glukokortikoider

Prednison og Prednisolon er like effektive. De utnevnes innen 2-4 uker. Hvis resultatet er merkbart, reduseres dosen av glukokortikoider hver 2. uke, med fokus på aktiviteten til AST og ALT. Etter å ha oppnådd remisjon, har noen pasienter tilstrekkelig lave vedlikeholdsdoser av glukokortikoider, og bare ved fullstendig avskaffelse av legemidlet, observeres et tilbakefall. I de fleste tilfeller (ca. 75%) er livslang behandling nødvendig. Under remisjon kan du prøve å avbryte glukokortikoider. Ved tilbakefall, bør behandlingen gjenopptas umiddelbart og fortsette gjennom livet. Langvarig behandling med glukokortikoider er forbundet med risikoen for osteoporose og kompresjonsfrakturer i ryggraden. Pasienter vises regelmessig trening, kalsium kombinert med vitamin D og difosfonater. Glukokortikoider har godt studerte, forutsigbare, doseavhengige bivirkninger: arteriell hypertensjon, grå stær, diabetes, osteoporose, følsomhet for ulike infeksjoner og vektøkning. De fleste av disse bivirkningene elimineres dersom dosen av medisiner ikke overstiger 10-15 mg / dag.

Azathioprin og merkaptopurin

Bruk av azathioprin gjør det mulig å oppnå remisjon med lavere doser glukokortikoider.

Azathioprin i en dose på 2 mg / kg er foreskrevet samtidig med glukokortikoider. I seg selv fører det ikke til ettergivelse, men i noen tilfeller er det nok å opprettholde remisjon. Etter å ha nådd remisjon, kan dosen av azathioprin reduseres til 50-75 mg. Mercaptopurin er den aktive metabolitten av azathioprin, men i behandlingen av autoimmun hepatitt er disse stoffene ikke ekvivalente.

Homozygositet for allelen som koder for den inaktive formen av tiopurin-B-metyltransferase (et enzym involvert i metabolismen av azathioprin og merkaptopurin) er notert hos 0,3% av befolkningen og heterozygositet (moderat mangel på enzymet) -11%. I disse tilfellene øker aktiviteten av narkotika, samt deres toksiske effekter, som nøytropeni og undertrykkelse av bloddannelse. Derfor bør forekomsten av medfødt mangel på tiopurin S-metyltransferase utelukkes før utnevnelsen av azathioprin eller merkaptopurin.

Bivirkninger av azathioprin og merkaptopurin inkluderer kvalme, oppkast, utslett, pankreatitt og cytopeni, som forekommer i mindre enn 10% av tilfellene. Disse fenomenene er reversible med dosereduksjon eller uttak av legemiddel.

Andre behandlinger

Med ineffektiviteten av glukokortikoider og intoleranse mot azathioprin, brukes syklosporin i en dose på 5-6 mg / kg.

I et lite antall pasienter ble takrolimus, mykofenolsyre, tioguanin, sirolimus og budesonid testet. Resultatene er blandet.

Behandlingsresultater

Remisjon oppnås etter 18 måneder hos 65% av pasientene, og etter 3 år i 80%. Det histologiske bildet er normalisert etter 3-8 måneder etter klinisk forbedring.

Hvis kriteriene for remisjon er oppnådd, kan du prøve å avbryte stoffet. Dette er imidlertid bare mulig hos 21% av pasientene. Ved gjenopptakelse av behandling er det vanligvis mulig å oppnå remisjon igjen, men når den stoppes, utvikler tilbakefall igjen.

Hos 10% av pasientene er behandlingen ineffektiv. Hos 70% av disse pasientene er det mulig å oppnå forbedring i utnevnelsen av høyere doser prednison eller prednison i kombinasjon med azatioprin. Behandlingen utføres for livet. Etter å ha oppnådd remisjon, kan du prøve å redusere dosen av rusmidler. Ved behandling er den tiårige overlevelsesraten ca 90%. Tilstedeværelsen av cirrhosis i leverbiopsi påvirker ikke effektiviteten av behandlingen - slike pasienter skal behandles på samme måte som pasienter uten cirrhose. Hepatocellulær kreft utvikler hos 0,5% av pasientene med autoimmun hepatitt, men bare i nærvær av levercirrhose. For å oppdage en mulig tumor utføres ultralyd en gang i året.

Levertransplantasjon

Med utviklingen av leversvikt og ineffektiviteten av legemiddelbehandling kan gjennomføres levertransplantasjon. Overlevelse etter transplantasjon er 83-92%, og tiårs overlevelsesrate er 75%. Med utilstrekkelig immunosuppressiv behandling er det mulig å komme tilbake til hepatitt. I 3-5% av tilfellene etter transplantasjon, av grunner som ikke er relatert til autoimmun hepatitt, utvikler autoimmun hepatitt de novo - spesielt hos barn som får cyklosporin.

Opprettholde pasienter med autoimmun hepatitt

Terapi foreskrives dersom aktiviteten av ALT / AST overstiger normen med mer enn 1,5 ganger, konsentrasjonen av IgG er 2 ganger, og under en biopsi oppdages moderat eller uttalt periportal hepatitt. Absolutt indikasjon - en situasjon hvor aktiviteten til AST / ALT er mer enn 10 ganger høyere enn normalt, morfologisk alvorlig hepatitt med nekrose og en klar progresjon av sykdommen oppdages:

  • Glukokortikoider danner grunnlaget for behandlingen. På 2-4 år er det mulig å oppnå remisjon i biokjemiske og histologiske parametere hos 80% av pasientene. Bare glukokortikoider eller glukokortikoider i kombinasjon med azatioprin er foreskrevet. Den første dosen prednison er vanligvis 30-50 mg 1 time per dag oralt i 14 dager. Videre er målet å redusere dosen på 5 mg hver 10 dager før en vedlikeholdsdose på 5-15 mg per dag eller mindre. Du bør ikke forsøke å avbryte legemidlet tidligere enn 2 år fra starten av behandlingen, og etter denne perioden avgjøres spørsmålet om kansellering på grunnlag av det histologiske bildet (sykdommen forverres i 100% tilfeller hvis det oppstår tegn på cirrhose i bakgrunnen, i 20% av tilfellene mot "Histologisk" utvinning). Det ser ut til at sannsynligheten for forverring ikke er avhengig av responsen på terapi. Hos 10% av pasientene, til tross for bruk av glukokortikoider, utvikler hepatitt.
  • Azatioprin. Det er ingen mening å stole på å oppnå remisjon når man bruker stoffet som monoterapi. Nyttig kombinasjon av azathioprin med glukokortikoider eller bruk det som vedlikeholdsbehandling etter avskaffelse av hormoner. I dette tilfellet vedvarer remisjon hos mer enn 80% av pasientene i 1-10 år. Vanligvis i sammensetningen av kombinasjonen er azathioprin foreskrevet i en dose på 1-1,5 mg / kg / dag. Dosen økes til 2-2,5 mg / kg / dag dersom monoterapi utføres etter oppnåelse av remisjon. Virkningen av stoffet er preget av alvorlige bivirkninger. Før det tas i bruk, er det viktig å sjekke aktiviteten til tiopurinmetyltransferase.
  • Nye immunosuppressive midler. Deres sanne verdi i autoimmun hepatitt er ikke fullt ut forstått.
  • Levertransplantasjon. Operasjonen kan tilbys til en pasient med et raskt fremskredende kurs, spesielt dersom ingen signifikant effekt ble oppnådd innen 4 år med konservativ behandling, eller i tilfelle leverdekompensasjon skjer veldig tidlig. 5- og 10-års overlevelse etter transplantasjon når henholdsvis 90 og 75%. Autoimmun hepatitt kan også utvikle seg i transplantasjonen, men det fører sjelden til det transplanterte organets død.

Patogenesen av AH er kompleks. Det antas at dette er responsen til en genetisk predisponert organisme for noen eksternt middel, som er et utgangspunkt for utviklingen av autoimmune prosesser som forårsaker progressive inflammatoriske nekrotiske forandringer som fører til fibrose og levercirrhose. En genetisk bestemt predisponering for denne sykdommen har blitt identifisert i mange studier. Det er bevist at flertallet av hypertensive pasienter har en fenotype i henhold til antigenene til hovedhistokompatibilitetskomplekset HLA-B8, HLA-DR4, DR3 og DR52a. Utgangsmidlet er ikke kjent ennå, men det er noen bevis på rollen som hepatittvirus [31, 26], meslinger [27], Epstein-Barr-virus [32] og interferon (IFN) [14] som initiatorer for utbrudd av hypertensjon.

AG - en progressiv betennelse i leveren, kjennetegnet ved tilstedeværelse i periportal nekrose, septal områder (trinn nekrose), eller mer generelt, lobulær hepatitt (LH), hypergammaglobulineminefrose og autoantistoff i serum [7]. Portal trakter de leverbiopsier er forbedret med opphopning i sin omfattende infiltrasjon med forskjellige cellulære sammensetning: lymfocytter, makrofager, plasmaceller. N - lobær hepatitt, nekrose når detektert i den andre og tredje soner av acini og intralobular detektert limfoidnokletochnaya infiltrasjon, som er betydelig større enn den infiltrasjon av portalkanalen. LH er en del av det histologiske bildet av hypertensjon, hvis det oppdages samtidig med periportal hepatitt. Ifølge det histologiske mønsteret av hypertensjon kan i tillegg til det ovenfor nevnte forekomsten av multicore hepatocytter [2].

Endelig kan et bilde av fibrose være til stede i varierende grad, selv med moderat hypertensiv aktivitet, og i fremskredne tilfeller, spesielt i fravær av en effektiv terapi, nekrose og broene er utformet i den enden, CPU.

Selv om det histologiske bildet av hypertensjon er svært karakteristisk, er det ikke-spesifikt. Den kjennetegn er deteksjon av AG i biopsier fordelaktig plasmacelleinfiltrasjon er blitt uttrykt i portalen, periportal sone som er involvert i prosessen med lever lobules - like iboende og kronisk viral hepatitt (CVH).

Et av de viktigste kliniske egenskapene ved hypertensjon er deteksjon av autoantistoffer til cellene og subcellulære strukturer av celler i ulike organer [22]. En typisk markør for hypertensjon er antistoffer mot cellekjerner - ANA. Blant andre markører påviste antistoffer til glatte muskelceller (SMA), antistoffer til mikrosomer leverceller og epitelceller i glomerulær renal enheten (LKM), til antistoffer som er oppløselige lever antigen (SLA), antistoffer til antigener (cytokeratiner 8, 18) av membraner av hepatocytter - LMA.

Kliniske manifestasjoner av hypertensjon er svært forskjellige [1, 3, 4]. På den ene side er det asymptomatiske dannes når sammentreff detekteres økning i ALT, AST, og på den andre siden - et akutt angrep av sykdom med alvorlige inntil utviklingen av fulminant hepatitt (FG).

Ofte begynner sykdommen umerkelig med asthenovegetative manifestasjoner, smerte i regionen av høyre forløp, mindre gulsott. Men de fleste pasienter med hypertensjon inntreden skarp som i akutt viral hepatitt (AVH), og sett fra pasientens lege for første gang viser tegn på kronisk hepatitt (CH) - telangiectasia, palmar erytem, ​​forstørrelse av leveren og milten, så vel som blodprøver endringer - hypergammaglobulineminefrose, en økning i IgG, en reduksjon i totalt protein, en kraftig økning i ESR. Leukopeni og trombocytopeni er observert hos pasienter med avanserte stadier av sykdommen eller med utviklet hypersplenisme og portal hypertensjon syndrom.

Når AH gulsott vises først som i GPB, er det nødvendig å skille den fra hepatitt A, B, E, og særlig C, hvor antistoffet i serum kan forekomme etter en tilstrekkelig lang tid etter start av sykdom. Gulsott hos pasienter med hypertensjon kan være av varierende grad av alvorlighet, vises det ofte i de senere stadier av sykdommen, er ustabil og er forsterket i løpet av forverringer. Generelt endrer de fleste pasienter oftest aminotransferaser, i stedet for alkalisk fosfatase (ALP) eller bilirubin.

AH er preget av hudlidelser i form av et hemorragisk utslett, som etterlater pigmentering. Andre symptomer inkluderer lupus erytem og nodulær erytem, ​​fokalsklerodermi, palmar erytem og telangiektasi. Hos alle pasienter avsløres endokrine system - amenoré, akne, hirsutisme, stria. Diagnostisk verdi av individuelle symptomer på sykdommen i hypertensjon er ikke den samme. Den viktigste er langvarig feber og arthalgi. I de fleste tilfeller av hypertensjon er de tilstede samtidig, de er hyppigst og opplever stadig klager over pasienter [4].

En utførelsesform begynner AG - utseende feber med ekstrahepatiske manifestasjoner som kan nevnes, autoimmun tyreoiditt, ulcerøs kolitt, hypertyreoidisme, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopeni, diabetes mellitus, cøliaki, polymyositt, fibrose alveolitt, glomerulonefritt, etc. gulsott med denne utførelsesform.. vises senere [20].

Ofte ledsaget av hypertensjon infertilitet, men dette påvirker ikke løpet av hypertensjon og skjebnen til barnet, selv ved en konstant mottaker prednisolon (PR) ved svangerskap og påfølgende fødsel på bakgrunn av kompensert prosessen [30]. Graviditet dannet i trinn CPU-syndrom og portal hypertensjon, som identifiserer en tredjedel av pasientene ved tidspunktet for deteksjon av AH uønsket [3].

I motsetning til CVH, er hypertensjonen hos pasienter kontinuerlig progressiv, uten spontane tilbakemeldinger. Forbedringer i trivsel er kortsiktige, normalisering av biokjemiske prosesser forekommer ikke. Dårligere prognose av hypertensjon hos pasienter med akutt sykdom GPB type, med tilstedeværelse av tegn på kolestase, ascites, gjentatte episoder med akutt hepatisk encefalopati (PEI). Som regel har pasienter som overlevde en kritisk periode, en bedre prognose.

Diagnose AG oppviste basert på korrespondanse laboratoriet og histologiske funn, fravær SH markører av alkoholmisbruk og eksklusjons kontakter med blod preparater, gipotoksicheskimi stoffer som øker gamma-globuliner som er minst 1,5 ganger høyere enn normalt. Skade på gallegangen, avsetning av kobber, hemosiderosis, der kan også påvises LH og trappet nekrose, en annen grunn anta hCG og inkluderer diagnose av hypertensjon. ANA, SMA og LRM-1 skal være i studiepoeng på minst 1:80 hos voksne og 1:20 hos barn (anbefalinger fra International Group, 1993).

Differensialdiagnose mellom hypertensjon og andre autoimmune sykdommer, hovedsakelig primær biliær cirrhose (PBC), primær skleroserende cholangitt (PSC), CVH basert på kliniske, histologiske og immunologiske parametere. Det såkalte overlapningssyndromet oppdages imidlertid ofte når pasienter samtidig viser tegn på høyt blodtrykk og de ovenfor nevnte kroniske leversykdommene. Videre vil de bli beskrevet som varianter av hypertensjon [7, 13]. En presumptive diagnose av hypertensjon i dette tilfellet går ut i likhet med klinisk hypertensjon (klager av svakhet, artalgii, myalgi), og blodkjemiendringene reflekterer i hovedsak cholestatisk orden som pruritus lasterom i varierende alvorlighet. Pasienter med slike muligheter for hypertensjon kan være av begge kjønn, uansett alder, men enda ofte er disse kvinner under 40 år og yngre. På histologi er periportal hepatitt med eller uten LH, ofte med skader og galle og hepatocytt steatose lymfoid infiltatsiey portal traktene i form av granuler [7, 10].

Inndelingen i subtyper AG har ingen praktisk verdi, men det bør huskes på at den undertype 2 hypertensjon kan være assosiert med hepatitt C, eller HCV kan indusere forekomsten av hypertensjon i genetisk disponerte individer. Det er ingen data om forskjeller i det histologiske mønsteret i enkelte subtyper av hypertensjon

  • Alternativ AG og PBC

De fleste pasienter med PBC kan nøyaktig skilles fra pasienter med AH ved hjelp av karakteristiske laboratorie- og immunologiske data. Imidlertid, i denne utførelsesform, sammen med de karakteristiske parametre for hypertensjon ofte er detektert histologiske tegn kolangitt, og AIA (antistoffer mot det mitokondrielle indre membranoverflaten), som er meget karakteristisk for PBC. Det viktigste for å bekrefte diagnosen av PBC er deteksjon av AMA-undertype M2 [6]. AMA påvises hos 20-27% av pasientene med AH i forskjellige titre [19]. Dette kan gjenspeile diagnostiske feil i definisjonen av immunoserologiske markører, andre sykdommer eller et av stadiene av PBC. Hvis pasienten har forhøyet alkalisk fosfatase (alkalisk fosfatase), oppdages serum IgM og AMA, så er en PBC-diagnose sannsynlig. Tre eller seks måneders behandling med steroidbehandling bidrar til å dechiffrere den dominerende patologi - når respons på behandling er mulig å snakke om forekomst av hypertensjon.

  • Alternativ AG og PSC

Det er funnet at 16% av hypertensive pasienter viste ulcerøs kolitt (UC), hvis nærvær er typisk for pasienter med PSC (40 til 60% av pasientene). Dessuten, med en slik kombinasjon av - AH og trekk ved PAF (tilstedeværelse UC lesjon i galletrakten, en dårlig respons på steroid) - også oppvise en fenotype HLAB8, HLADR3, HLA DR4. Derfor hindrer nærværet av kløe hos pasienter med hypertensjon og økning i alkalisk fosfatase mer enn fire ganger mot norm tilsier behovet for cholangiography (HGR) og sannsynligheten for utvikling av hypertensjon og alternativer PSC. Skader på galdekanalen inkompatibel med diagnosen hypertensjon. De er sjeldne, men da opptrer hos hypertensive pasienter med samtidige tarmforstyrrelser eller atypisk økning i alkalisk fosfatase, kan anta denne varianten AG. Den endelige diagnosen er avhengig av resultatene fra XGR. HGR avslører tegn på skleroserende kolangitt hos 42% av pasientene med AH og UC. Men noen ganger er HGR normalt hos 14% av pasientene med PSC med en histologisk bekreftet diagnose. Dette må huskes [24].

  • Alternativ AG og CVH

AG er ansett for å være ikke-viral etiologi av sykdommen, men i 4% av pasienter med hypertensjon identifisert antiHCV og en annen 4% - markører for hepatitt B-viruset AH pasienter med atypisk forløpet av sykdommen eller responderer dårlig på behandling med steroider, har ofte serum HCV-RNA blod. Merkelig, 11% av pasientene med kronisk hepatitt C har SMA og 28% har ANA. 62% har autoantistoffer mot skjoldbruskkjertelen og reumatoid faktor. De fleste av disse pasientene har lave titere av SMA og ANA (1:80 eller mindre), og pasienter med nøyaktig diagnose av hypertensjon - SMA i et titer på 1: 160 og ANA 1: 320. Derfor kan pasienter med høyt blodtrykk og med påvisbar SMA eller ANA i titere under 1: 320 tilordnes gruppen med utbredelsen av virussykdom [11].

Pasienter med hypertensjon har en mer uttalt infiltrasjon av portal trakter plasmaceller, mer alvorlige inflammatoriske forandringer i lobules og flere trappetrinnsformet periseptalnyh nekrose sammenlignet med pasienter CVH, spesielt CHC. Pasienter CVH / CHC vice versa - i portalen traktene limfoidnokletochnaya dominerende infiltrasjon, ofte oppdaget steatose og gallegang skader, spesielt i CHC.

  • Kryptogen CG

Hos 13% av voksne pasienter med tegn på høyt blodtrykk detekteres ikke autoantistoffer, og alle andre tegn - immunologisk, biokjemisk og histologisk, samt alder og kjønn, oppfyller kriteriene for diagnose av hypertensjon. Det er viktig at disse pasientene også reagerer godt på steroider [8, 9]. Det ble bemerket at over tid, med dynamisk observasjon, synes noen av dem å ha de tilsvarende autoantistoffer som er karakteristiske for hypertensjon.

Til tross for mangfoldet av det kliniske bildet, med hypertensjon, er behandlingsgrunnlaget administrasjon av prednison (PR). Svaret på denne terapien er et av kriteriene for å diagnostisere hypertensjon. Muligheten for å forskrive PR i hypertensjon har blitt bevist i mange studier og skyldes sjeldne spontane tilbakemeldinger i løpet av sykdommen, høy dødelighet og forringelse i livskvaliteten [12, 18, 23, 28, 29]. Ved administrasjon av PR kan dødeligheten reduseres innen fem år fra 50 til 20%, og frekvensen av induserte tilbakemeldinger kan reduseres til 80%. I de fleste pasienter oppstår remisjon i løpet av de to første årene av behandlingen og nesten alle i de neste fire årene av behandlingen.

Behandlingen av PR bør foreskrives for alle pasienter med høyt blodtrykk med høy aktivitet, med eller uten fibrose og skrumplever. Hos pasienter med moderat grad av sykdomsaktivitet bestemmes formålet med PR ofte av tilstedeværelsen av klager og symptomer på sykdommen. Pasienter uten symptomer og med moderat aktivitet i prosessen på det histologiske bildet trenger ikke behandling, men bør følges nøye og regelmessig for å oppdage tegn på sykdomsprogresjon på rett tid.

I utgangspunktet er initialdosen av PR 20-30 mg / dag, etterfulgt av en gradvis reduksjon i vedlikeholdsdosen - vanligvis 10 mg / dag. Av alle behandlingsregimer er daglig inntak foretrukket en gang om morgenen. Komplikasjoner av terapi observeres i en dose på mer enn 10 mg / dag. Det finnes ingen nøyaktige anbefalinger for å kansellere eller senke dosen av immunosuppressiva, noen pasienter kan forbli i remisjon i lang tid etter seponering av PR.

Det ble imidlertid funnet at i de fleste pasienter i fremtiden, selv flere år etter remisjon, det er tegn på forverring og ofte krever en stor dose for å oppnå det [15].

Kombinasjonen av PR med azathioprin (AZA) kan redusere bivirkninger (en liten dose PR er nødvendig). Det er bedre å gi 10 mg / dag PR med 50 mg / dag AZA enn en PR, men med en høyere dose. AZA selv er ikke i stand til å indusere remisjon, men dets tillegg til PR støtter det selv i en dose på 1 mg / kg / dag. Med behandlingssvikt ble AZA foreskrevet 6-merkaptopurin med god effekt [25]. I 20% av pasientene med AH kan remisjon ikke oppnås - oftest hos pasienter med tegn på CP, unge, med lang sykdomshistorie før PR-behandling og hos pasienter med HLA-B8 og DR3-fenotyper [28]. Bivirkninger i oppnevning av immunosuppressive sjelden, er det hovedsakelig dyspeptic syndrom, utslett, kushingoidizm, nedsatt vekst hos barn og utvikling av diabetes mellitus og osteoporose hos postmenopausale kvinner. AZA kan indusere myelosuppresjon, forekomsten av grå stær, har onkogene og muligens teratogene effekter.

Behandlingsmuligheter for hypertensjon gir visse vanskeligheter. Basis for terapi, valgfri medisin for starten av behandlingen - og her DR. Med en kombinasjon av hypertensjon og PBC foreskrives PR i en dose på 20 mg / dag i tre til seks måneder, og i fravær av effekt, skal ursodeoksylsyre (UDCA) eller dets kommersielle preparater (Ursofalk, Ursosan, Ursodiol, etc.) gis ved 13-15 mg / dag fra tre til seks måneder.

Taktikken for behandling av pasienter med mulighet for høyt blodtrykk og PSC er den samme som i hypertensjon og PBC. Pasienter med AH og UC reagerer på PR-terapi verre enn pasienter med en enkelt AH (remisjoner er ikke så hyppige, fremgang til CP oftere og raskere). Disse pasientene må kanskje behandles med UDCA i store doser (opptil 15-20 mg / kg / dag) dersom tegn på kolestase er uttrykt.

Med en kombinasjon av hypertensjon og kronisk hepatitt C foreskrives PR på 20 mg / dag eller 10 mg / dag PR og 50 mg / dag AZA i tre til seks måneder hvis tegn på hypertensjon råder. Rekombinant IFN i en dose på 3 millioner IE / dag tre ganger i uken i opptil 6 måneder er foreskrevet for å oppdage tegn på CVH og markører for viral replikasjon eller steroidbehandling ineffektivitet [21, 5]. Behandling av slike pasienter er en vanskelig oppgave, siden PR øker viral replikasjon, og IFN kan øke immunforsvaret hepatocellulær nekrose, oversette CVH til hypertensjon, som til da kunne være latent, forverre sykdomsforløpet med utvikling av ekstrahepatiske autoimmune manifestasjoner, indusere frigjøring antistoffer med uklar klinisk betydning. Derfor består behandlingen i å bestemme utfallet av visse kliniske syndrom eller tegn på riktig måte. Under alle omstendigheter indikerer forverring av leversykdom eller plutselig utseende av tegn på autoimmun sykdom hos pasienter med tegn på hypertensjon, men med en overvekt av virale lesjoner, behovet for å avbryte behandlingen av IFN.

Taktikken for behandling av pasienter med kryptogen kronisk hepatitt er reseptbeløpet på PR 10-20 mg / dag, sammen med 50 mg / dag AZA inntil remisjon eller maksimal effekt vises.

litteratur

1. Aprosina ZG, kronisk aktiv hepatitt som en systemisk sykdom. M.: Medicine, 1981. 248 s.
2. Loginov A.S., Aruin L.I. Klinisk morfologi av leveren. M.: Medicine, 1985. S. 113-134.
3. Loginov AS, Blok E. Yu. Kronisk hepatitt og levercirrhose. M.: Medicine, 1987. S. 57-63.
4. S. Podymova. Leversykdommer: En veiledning for leger. 2. utg., Pererab. og legg til. M.: Medicine, 1993, s. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Kronisk hepatitt med autoimmun kronisk hepatitt C: gunstig respons på prednisolon og azatioprin. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg, P. A., Klein R. Autoantistoffer i primær biliær cirrhose. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Naturhistorie, kliniske egenskaper og behandling av autoimmun hepatitt. Seminivå Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A.J., Hay J.E., Rakela J. Kliniske trekk ved kortikosteroidbehandlet kryptogen kronisk aktiv hepatitt. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A.J., Carpenter H.A., Santrach P.J. et al. Naturen og prognosen for alvorlig kryptogen kronisk aktiv hepatitt. Gastroenterology. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Kronisk aktiv hepatitt: En utfordring for en ny nomenklatur. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimmun hepatitt og viral infeksjon. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmun hepatitt: utviklende konsepter og behandlingsstrategier. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A.J. Varianter av autoimmun hepatitt. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latent autoimmun hepatitt utløst under interferonbehandling hos pasienter med kronisk hepatitt C. Gastroenterologi. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T.N., Portmann B. et al. Tilbaketrukket av følgende behandlingstaksjon hos pasienter med autoimmun kronisk aktiv hepatitt. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg JC., Abuaf N., Bernard O. et al. Kronisk aktiv hepatitt assosiert med anti-lever / nyre-mikrosom-antistoff type 1: en annen type autoimmun hepatitt. Hepatology. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Møterapport: International Autoimmune Hepatittgruppe. Hepatology. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine for langsiktig vedlikehold av autoimmun hepatitt. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A.J., Ludwig J., Dickson E.R. Frekvens og alvorlig kronisk aktiv hepatitt. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmun hepatitt. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Hepatitt C-viremi i kronisk leversykdom: alfa- eller kortikosteroidbehandling. Hepatology. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M.P., Buschenfelde K-H. M. Nature of autoantigener og autoantistoffer hepatitt. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Effekt av kortikosteroid på autoimmun og viral kronisk aktiv hepatitt. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Alvorlighet av kronisk ulcerøs kolitt i alvorlig kortikosteroidbehandlet autoimmun hepatitt. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D.S., Flavin D.P., Kaplan M.M. Den vellykkede behandling av autoimmun hepatitt med 6-merkaptopurin etter svikt med azatioprin. Gastroenterology. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R.S. Idiopatisk autoimmun kronisk hepatitt utløst av hepatitt A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Persistent mæslingsvirusgenom i autoimmun kronisk aktiv hepatitt. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A.J., van Hock B. et al. Prognostisk autoimmun kronisk aktiv hepatitt behandlet med alvorlig kortikosteroid-behandlet autoimmun. Hepatology. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Vedlikehold av remisjon i autoimmun kronisk aktiv hepatitt med azatioprin etter kortikosteroiduttak. Hepatology. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M.M., Buckley I.D., Mackay J.R. Graviditet i kronisk aktiv hepatitt. Quart J Med. 1979 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identifikasjon av hepatitt A-virus som utløser for autoimmun kronisk aktiv hepatitt type 1 hos følsomme individer. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. Et al. Epstein-Barr virus en utløser for autoimmun hepatitt hos følsomme individer. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutprotein und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.