Kirurgi for portal hypertensjon

Mat

Oppfinnelsen vedrører medisin, kirurgi, kan brukes til behandling av spiserør i spiserøret og magen. Abdominal aksesspresisjon utfører ekstern devascularization av spiserøret, cardia, proksimale deler av bunnen og kroppens mage. Utfør langsgående ekstramucøs myotomi av esophago-gastrisk veikryss og proksimale deler av bunn og kropp i magen. Utvide åreknuter i det submukosale laget gjennom myotomi er syet sirkulært. Gjenopprett reflux cardia. Metoden eliminerer tidlig gjentakelse av blødning fra spiserør i spiserøret. 4 il.

Foreliggende oppfinnelse vedrører medisin og kan anvendes ved valg av en fremgangsmåte for behandling eller forebygging av blødning fra spiserør i spiserøret og mage som oppstår i portalhypertensjonssyndrom. Denne operasjonen kan utføres som "haster" ved blødningshøyden fra spiserøret i spiserøret og magen for å stoppe det eller som "elektivt" på forskjellige tidspunkter etter starten av den første blødningen for å forhindre tilbakefall.

Blødning fra spiserørene i spiserøret og magen i portalhypertensjonssyndrom er den hyppigste og livstruende komplikasjonen. Dødelighet fra denne komplikasjonen, ifølge forskjellige forfattere, varierer fra 22 til 84%. Blant pasienter som først fikk blødning fra spiserør i spiserøret og magen, oppnår 80% av dem, og 60% av dem dør innen ett år.

Litteraturen fortsetter diskusjonen om effektiviteten og fordelene med konservative og operative metoder for å stoppe og forebygge blødning fra esophageal og magesår i portal hypertensjon syndrom, så valget av behandling for gastroøsofageal blødning i portal hypertensjon syndrom forblir relevant. En analyse av litteraturen de siste årene har vist at spesialister fra ledende klinikker engasjert i behandling av portalhypertensjonssyndrom for å utvikle og forbedre operasjoner av azigoportal frakobling.

I vårt land, som et nødoperativ inngrep for blødning fra spiserør i spiserøret og magen, var Tanner-Patients operasjon den vanligste: gastrotomi med blinking av esophagus og magesår (Kuzin NM, Artyukhina EG. Behandling av blødningsvariasjoner spiserør og mage med intrahepatisk portal hypertensjon. Kirurgi. 1998, 2). Magen blir dissekert fra bunnen til den mindre krumningen over 10-12 cm. Vene i den proksimale magen og cardia er sydd og bundet opp i et skjermbrettmønster, da er esophagusårene 4-5 cm over cardia.

Ulempene ved denne metoden er ufullstendig dissosiasjon av gastroøsofageale venøse veier, siden de varicose dilated vener sutureres fra siden av slimhinnet og ikke produserer ekstern devascularization av spiserøret, esophageal-gastrisk kryss og mage. Ikke fjern et av utgangspunkter for utvikling av blødninger fra spiserør i spiserøret - tilstedeværelsen av gastroøsofageal reflux og som følge av erosiv esophagitt. Ovennevnte ulemper fører til tidlig, etter 1-2 år, forekomsten av gjentakende blødning hos 60% opererte pasienter. Et annet negativt aspekt ved fremgangsmåten beskrevet ovenfor er åpningen av et hul organ under operasjon, noe som kan føre til infeksjon av ascitesvæske og utvikling av ascitesperitonitt, samt insolvens av sømmer i magen i postoperativ perioden.

En annen vanligste operasjon for tiden er Sigura-operasjonen - skjæringspunktet mellom spiserøret og påføringen av en end-to-end reanastomose, vanligvis komplementert av omfattende esophageal devascularization (Lytkin MI, Didenko VM. Kirurgisk behandling av portal hypertensjon syndrom komplisert av blødning. Kirurgi dem. 1989, T. 142, 3).

Ulempene ved denne metoden er den mulige infeksjon av peritonitis og ascites utvikling, svikt av den anastomose og dannelsen av sting esophageal fistel, og er beskrevet av noen forfattere esophageal strikturer utvikler seg i den postoperative perioden og kreve kirurgisk korreksjon. Krysset mellom høyre og venstre vagus nerver på nivået av spiserøret fører til et brudd på innervering av magehulen og følgelig til pylorospasme og gastrostase. Det aggressive miljøet i magen fører til utvikling av erosiv esophagitt og bidrar til gjentakelse av esophageal blødning. En annen ulempe med denne metoden er at dissociasjonen av åreknuter i spiserørsnivå fører til en økning i trykk i spiserøret i magen og forekomsten av blødning fra dem. Tilbakevending av blødning hos pasienter som opereres med denne metoden, når 54%.

Prototypen av vår metode er operasjonen Rapant - transthoracic, submucous blinking av esophagusårene (pasient MD og andre. Blødning fra spiserør i spiserøret og magen. M.: Medicine, 1971). Metoden består av følgende. Fra transthorak tilgang i det syvende og åttende intercostal rommet til venstre, skjæres et langsgående snitt fra den nedre pulmonale venen til kardia i magen gjennom esophagusveggen til submukosalaget. De oppdager spiserøret i spiserøret og sy dem langs nylonligaturen med separate suturer. På kantene på den dissekerte muskelen legger silkesømmene i en rad. Hovedfordelen ved denne operasjonen er bevaring av slimhinnens slimhinnes integritet og eliminering av risikoen for uoverensstemmelse av sømmer.

En ulempe ved denne operasjonen er utviklingen av hypertensjon i venene i den gastriske cardia etter ligering av esophageal vener som kan kompliseres ved brudd dem og blødning, samt ufullstendig separasjon gastro-øsofageal venøse rutene (frakopling kun årer submucosal esophageal lag) og ikke eliminere årsakene til refluksøsofagitt. Disse manglene bidrar til utviklingen av tidlige tilbakefall som oppstår hos 82% av opererte pasienter.

Oppgaver: 1. Fjerning i lengre tid av muligheten for blødning igjen, en økning i perioden med et normalt sosialt aktivt liv hos pasienten.

2. Bevaring av innervation av antrum i mage og bukorganer.

3. Forebygging av utvikling av refluksøsofagitt i den postoperative perioden ved å skape en refluxkardi.

Essensen av vår foreslåtte metode er som følger: abdominal tilgang er superselective proksimale vagotomi, vneslizistuyu myotomy esophageal-mage-overgang blir utført i lengderetningen, og deretter den sirkulære sømmer avanserte åreknuter i hele myotomy, gjenopprette areflux cardio.

Metoden er som følger. Den øvre medianen, utvidet oppadgående laparotomi utføres med xiphoidprosessen som omgår til venstre med krysset mellom leddbåndene og sterno-kostartikkelen, korrigering utføres oppad ved bruk av CK-10-forlengere med dislokasjon og komprimering av venstre kulebøyle. Kryss den ytre delen av leverens venstre trekantede ligament, det øvre segmentet av venstre venstre leve beveges medialt, og åpner dermed tilgang til spiserøret i membranen og spiserøret. Ved foten av venstre del av membranen, dumt, med en klemme, pierce den phragmatic esophageal ligament og gå inn i bakre mediastinum. Hullet blir utvidet ved å krysse leddemnet i esophagus og cardia langs kanten av AML uten å skade det aponurotiske tilfellet av membranbenene. I dette tilfellet er rammen av det høyre benet av membranen, muskelsløyfen og hele venstre del av membranen skeletisert (figur 1, pos. 1, 2, 3). Gastroøsofagealforbindelsen sammen med fiber, ligamentrester og nevrovaskulære inneslutninger reduseres til 2,5-3 cm, det vil si at den fjernes fra den bakre mediastinum, og kardia og bukspiserøret blir synlige og tilgjengelige (figur 1, pos 4), 9). For å skape optimal tilgang til de bakre veggene av kardia og spiserør, skjærer phrenic-fundamentet ligamentet (figur 1, pos.5) og den proksimale delen av milt-gastrisk ligament med 1-2 korte magesekker (figur 1, pos.6). Stammer av de fremre og bakre vagus nerver blir tatt på gummibånd for ytterligere å kontrollere deres hovedgrener (figur 1, pos. 10, 11). I vevet som omgir esophagus og cardia, er dilaterte vener som kommer inn i esophagusens og cardias vegger bestemt. Devascularization og denervation av esophageal-gastric junction i henhold til presisjonsteknologien for superselektiv proksimal vagotomi begynner bakfra. Bunnen av magesekken er foldet ned og i fremre og bakre trinn skeletonizing magesekken, krysser den gastrointestinale og pankreatiske bunt bjelke av den første knast og mage cardia fartøyene, vaskulære bunter som krysser med forbedret hjerteblodårer og nerver (figur 1, stilling 7). Spiserøret er skeletonisert sterkt, magen langs den mindre krumningen er opp til nivået av den første tverrgående magesåren, inkludert sistnevnte (figur 1, pos. 8). Frontveggene i magen, kardia og spiserøret er skjelettet mye lettere - hovedgrenene til den fremre vagusnerven er godt kontrollert her: esophageal, cardiac og main (Fig. 1, pos.7, 10). Mageskjelettets kropp til nivået av den første tverrgående magesåren (figur 1, pos.8). Cardia og esophagus oppnår kun betydelig mobilitet etter å ha krysset hjerte- og esophageal grener. Den ideelle operasjonsmetoden er skjæringspunktet mellom kardial og bevaring av de viktigste magesårene med høy ekstern devascularisering av spiserøret, komplett ekstern devascularization av kardia og proksimale deler av bunnen og legemet i magen.

Før du utfører en bred langsgående ekstra-lysial myotomi, gjenopprettes alle komponenter i fysiologisk cardia (figur 3). Gjenoppretting av lukkefunksjon av den cardia gir for etablering av ny anatomiske forhold mellom esophagus, mage cardia og i form av ezofagokardiogastralnogo ventil ved den siden av tarminvaginasjon med restaurering av esophageal-membranen, membran-fundus ligament og vinkel grenblokk. Samtidig brukes 4 sysede lavsan 8-formede sømmer. Den første er sutur-ligament II (figur 3, s. II), som fascinerer fascia-vagina av hvert ben to ganger under aml og esophageal vev med kar og nerver inn i spiserøret. Påfør deretter de resterende sømmer-ligamentene. Det første sutur-ligamentet befinner seg på nivået av bunnen av venstre ben av membranen (figur 3, stilling I), den tredje i nivået av basen av høyre ben av membranen (figur 3, stilling III) og fjerde suturligamentet i midten av midterlinjen POD figur 3, stilling IV).

Etter suturering av leddbåndene på den fremre veggen av spiserøret i spiserøret, blir en langsgående ekstramukøs myotomi 8 cm lang (6 cm på spiserøret med overgangen til cardia opptil 2 cm) utført (figur 2, pos. AB). I det submukosale laget sirkulært isolert, ta på ligaturen og binde opp med varicose dilated vener med monofilament PDS 5/0 eller 6/0 med separate forstyrrede suturer, alternativt esophagus-cardia (figur 2, pos.1). I tilfelle av alvorlig splenomegali og symptomer på hypersplenisme, utføres splenektomi.

Intraoperativt gjør EFGDS til å kontrollere effektiviteten av ligering av åreknuter. Klyngene av åreknuter som faller inn i spiserørets lumen, kolliderer øyeblikkelig med full ligering av venøs trunks i det submukosale laget av esophago-gastrisk veikryss.

Operasjonen er fullført ved å knytte masker, og danner dermed isflux cardia. For å gjenopprette vinkelen av Hans i suturligamentet, tar jeg bunnen av magen (figur 3, stilling I, 1) strengt langs linjen med sin større krumning i et punkt som tilsvarer lengden av skjelettøsemagusen. Deretter strammer suturen II, den fanger bakmuren på magegulvet (figur 3, stilling II, 2). I stingene fanger ligamentene III og IV også den fremre veggen på magegulvet, og dermed rundt kardia og spiserøret danner de en muskelring fra veggene på magegulvet. Deretter nedsettes Cardia mellom de fremre og bakre veggene i magen ved påføring av flere forstyrrede suturer.

Den endelige oppfatningen av den dannede esophagocardiofundale ventilen er vist i figur 4.

Metoden ble testet på 5 pasienter.

Et eksempel. Patient M., 51 år, ble innlagt til RCFC 27. mars 2001, klaget over svakhet, svimmelhet, moderat smerte i overlivet.

Fra anamnesen er det kjent at i 2000 hadde hun viral hepatitt B med utfall i levercirrhose. 02.26.2001 hadde pasienten magesmerter uten klar lokalisering, svakhet. På 5,03.2001 oppsto kvalme, svimmelhet, oppkast av blod og pasienten ble innlagt på gastroenterologiska avdelingen i KKB med en diagnose av levercirrhose, esophageal åreknuter, komplisert av blødning. Etter den konservative behandlingen og stabiliseringen av pasienten ble pasienten overført til RCCH for kirurgisk behandling.

Når pasientens tilstand blir nærmere tilfredsstillende. Hudfysiologisk fargelegging. Blodtrykk 110/70 mm Hg, puls 80 slag per minutt, tilfredsstillende fylling. Magen er myk, smertefull i de øvre delene. Leveren stikker ut 2 cm fra kanten av costalbukken, kanten er avrundet, smertefull. Milten er forstørret i størrelse, smertefull på palpasjon.

Blodtest ved inntak: Hb - 90 g / l, er - 3,1, CP - 0,87, Ht - 0,33, 1 - 4,7, e - 3%, n - 2%, s - 56%, l - 31%, m - 8%; ESR - 34 mm per time. I urinen - spor av protein.

EFGDS. Spiserøret er fritt tilpasningsdyktig, slimhinnen er blek. I den nedre tredjedel av spiserøret og cardia-regionen rundt hele omkretsen er mange åreknuter og blåaktig-lilla noder som rager ut i spiserørets lumen. Cardia er ikke helt lukket. I magen uten funksjoner. Portvakten uten funksjoner. Løk KDP uten funksjoner.

Konklusjon: Spiserør i spiserøret 3-4 ss., Det er ingen aktiv blødning.

USA. I bukhulen er en stor mengde fri væske i alle avdelinger. Leveren er redusert i størrelse (LD 86x76 mm, PD 114 mm (H 150 mm)). Konturen er liten tuberøs, medium ekkogenitet, heterogen, vaskulær mønster er utarmet.

Milt - 168x60x120 mm (forstørrede, avrundede kanter) Konklusjon: Ultralyds tegn på levercirrhose; forstørret milt; stor hydroperitoneum.

Klinisk diagnose: Levercirrhose av viral etiologi, portal hypertensjon, åreknuter 3-4 ss., Ascites, splenomegali, blødning fra esophageal varices 05.03.01, post-hemorragisk anemi.

Den samme dag, 27.03.2001, ved pasientene gjennomgikk operasjon: laparotomi, splenektomi superselective proksimale vagotomi, vneslizistaya langsgående myotomy esophageal-gastrisk krysset med søm årer, danner areflux cardia.

Under endotrakeal anestesi med IVL gjort verhnesredinnaya laparotomy korreksjon tilgang DGC - 10. introoperatsionnom studie fant: multiple lever økt i størrelse, ser overflaten ut som "brostein", lilla-rød farge. I bukhulen opptil 500 ml stråfarget, luktfri væske. Milten okkuperer hele venstre hypokondrium og når bukets midterlinje. Dens størrelse er 25x14 cm. Det er skarpt dilaterte kar av parapankreatisk fiber rundt buk esophagus, bunnen av magen. Splenektomi ble utført med faset ligering av miltarterien og venene. Ved hjelp av SPV-teknikken ble en superselektiv proksimal vagotomi (SPV) utført, hvorved bukspiserøret, kardia og bunnen av magen ble skilt. Produsert en langsgående ekstra mykotisk myotomi langs den fremre veggen av esophageal-gastric junction (AVP). 5 cm på spiserøret med overgangen til cardia opp til 3 cm. Det submukosale laget er uthevet i dette gapet sirkulært. Alle vener som utstikker i submukosalaget er sydd. Formet reflux cardia. Drenering i venstre hypokondrium. Layered sømmer på såret.

Under operasjonen ble EFGDS etter ligering av de dilaterte årene i submukosalaget utført. Nodene og blodårene hevende inn i lumen i spiserøret kollapset. Under operasjonen og i postoperativ perioden overførte pasienten 2000 ml erytrocyttmasse og 1000 ml frosset plasma.

Den postoperative perioden var uneventful. Helseforholdet ble gradvis forbedret. Den 9. april 2001 ble han utladet hjemme i en tilfredsstillende tilstand med en anbefaling å vises i en måned for en kontrollundersøkelse.

En måned senere viste pasienten seg for kontrolltester. Utført EFGDS og Rh-grafikk i spiserøret. På EFGDS spiserørsslimhinnen med ingen tegn til inflammasjon, ikke skinner når den er i kontakt med det apparat, der variceal 1 ss., Ikke strukket, i esophageal lumen ikke vybuhayut, cardia lukkes helt når oppblåsing luft enhet har fri passasje inn i magen. På spiserørets Rh-grafikk - passasjen er ikke forstyrret, er evakueringen rettidig, det er ingen røntgenkontrastmiddel fra magen til spiserøret.

Forslag til operativ metode for behandling og forhindring av blødning fra esophageal varicer og gastrisk ved bruk gjør det mulig å presse for en lengre periode (vi observerte en periode på 5 år) muligheten for blødning tilbakefall, og dermed øke den periode av normale sosiale og aktiv livet til pasienten.

En fremgangsmåte for kirurgisk behandling og forhindring av blødning i esophageal varicer og gastrisk omfatter vneslizistuyu myotomy og sirkulære needling årer i det submucosale lag, karakterisert ved at mage adgang nettopp operere utenfor devascularization spiserøret, cardia, og proksimal bunnen og legemet av magen, vneslizistuyu myotomy pischevodno- mageseksjonen utføres i lengderetningen, og etter rundsprengning av de utvidede åreknuter gjennom myotomi, blir isflu gjenopprettet ksnu cardia.

behandling

portal hypertensjon vaskulær seng

Det er usannsynlig at det vil være en annen slik sykdom, for behandling som så mange kirurgiske inngrep vil bli foreslått. Denne tilstanden vitner til den ekstreme kompleksiteten av problemet med portalhypertensjon og kirurgens misnøye med operasjonens resultater, noe som fører til konstant søken etter mer effektive metoder for å behandle denne lidelsen.

Ved akutt blødning fra varicer i spiserøret og maven blir brukt hemostatisk og substitusjonsterapi, rettet mot å bekjempe antikoagulering og hemoragisk sjokk, hypervolemi, hypoksi, for å forhindre utvikling av hepatisk encefalopati, nyresvikt, DIC, brudd på vann-elektrolyttbalansen og CBS. En akutt transfusjon av tilstrekkelig blodtap til enkeltgruppen blod er vist. Infusjon av kolloid plasmasubstitutt og andre infusjonsløsninger utføres til hypovolemi elimineres. For å forebygge encefalopati og koma, er det tilrådelig å fjerne blod fra tarmene ved hjelp av høyt rengjøringsmidler. Korrigering av vann- og elektrolyttforstyrrelser og KOS er også nødvendig. Når blødning varer mer enn 1 dag, setter Blackmore esophageal proben inn. Hver 5-6 timer frigjøres luften fra spiserøret, og innholdet i magen kontrolleres. Sonden er fjernet etter 24-72 timer, og frigjør sylinderene fra luften.

Spiserøret tamponaden er en palliativ prosedyre, etter at sonden er fjernet, fortsetter halvparten av blødningen. Hos sviktede pasienter er det mulig å utvikle aspirasjons lungebetennelse, trykksår i spiserør, mage og strupehode. Blødninger som ikke stopper i 1-2 dager, er det tilrådelig å stoppe ved hjelp av endoskopisk sklerose i esophageal varices eller gastrostomi med blinking av esophagus og mage.

Begynnelsen til den kirurgiske behandlingen av portalhypertensjon bør betraktes som 80-90-tallet av XIX-tallet, da ideen om dekomprimering av portalsystemet, dvs. skape nye måter å utdrive blod fra portalveinsystemet.

For å løse dette problemet ble det nesten foreslått to typer operasjoner:

· Omentoparietopeksiya (dvs. hemming av større omentum til den fremre bukveggen) foreslått av den nederlandske legen A.S Talma i 1898;

· Vascular portocaval anastomosis, utviklet av en innenlands kirurg N.V. Ekk i 1877

Ideen om A. Talma ga opphav til en ny retning i operasjon av portalhypertensjon, kalt organo-anastomoser. Hans supportere brukte til dette formål ikke bare omentumet, fikserte det til leveren, nyre og vena cava, men også slike organer som tynntarm, mage, lever, milt. Avhengig av blokknivået var de festet til hverandre, til lungene, membranen, musklene eller bukveggen.

Den relativt enkle teknikken til disse operasjonene bidro til deres utbredt bruk i klinisk praksis. De fleste kirurger kombinerte dem med splenektomi eller ligering av miltarterien, som motiverte en slik kombinasjon med 3 omstendigheter:

1) en nedgang i blodstrømmen til portalsystemet, og dermed en reduksjon i portaltrykk;

2) Forbedring av arteriell blodsirkulasjon av leveren på grunn av omfordeling av blodstrømmen i systemet av celiacartarien, noe som bør forbedre funksjonen til cirrhotic leveren.

3) korreksjon av hypersplenisme, ofte samtidig splenomegali.

Splenektomi ble ledsaget av høy postoperativ dødelighet. Årsakene til dette var vaskulær trombose i portalsystemet, etterfulgt av blødning fra spiserøret og magesekk og leversvikt. I stor grad skyldes leversvikt også av intraoperativt blodtap, i noen tilfeller 2 liter eller mer. Forsøk på å redusere det ved pre-ligering av miltarterien eller preoperativ embolisering av arteriell tilstrømning til milten ga ikke noen konkrete resultater.

For å være vellykket overført, ble splenektomi noen ganger komplisert av nye, enda mer alvorlige lidelser - asplenial hemorragisk trombocytemi, som krever nye terapeutiske tilnærminger.

I vaskulær anastomose impracticability eller kontraindikasjoner for gjennomføringen forebyggelse og behandling av blødning fra åreknuter i spiserøret og maven blir utført ved en modifisert MD Patsiora drift Tanner - nåling og ligering av åreknuter distale spiserøret og den proksimale magesekken ved gastrotomy, utført fra både abdominal og thorax tilgang.

Av de mange operasjonene av denne typen foreslått i verden, i Russland er dette den vanligste som teknisk enkelt og kort tid. Kombinasjonen av denne operasjonen med splenektomi økte signifikant forekomsten av postoperative komplikasjoner og dødsfall. Etter å ha begrenset indikasjoner på splenektomi, reduserte dødeligheten og siden 1990 ikke overstiger 12-15%.

Ofte utfører minimumsvolumet av intervensjon, rettet mot separasjon av collaterals i kardioøsofagusonen. Disse operasjonene kan kombineres i flere grupper.

Transgastral eller transesofageal ligering av åreknuter.

Tannerens operasjon (sirkulært tverrsnitt av mage i subkardial region, etterfulgt av suturering). Modifikasjonen er ofte brukt - en sirkulær disseksjon av det serøse eller muskulære lag i magen med blinking av karene i submukosalaget.

Transseksjon av spiserøret med en stiftemaskin.

Devascularization av magen, cardia og bukspiserøret i kombinasjon med vagotomi og pyloroplastikk.

Transseksjon av spiserøret i kombinasjon med devascularization av fornix og kardiale delen av magen.

Devascularization av magen, lavere tredje av spiserøret i kombinasjon med esophageal transseksjon og splenektomi.

Ifølge verdenslitteraturen fra 1960-1970 ble store forhåpninger festet på en delvis esophagogastrectomy som det mest radikale og siste forsøk på å stoppe blødning fra splebektasis av spiserør og mage, når bypassoperasjon var umulig. De første slike operasjonene i vårt land ble utført av professor MD Patizio i 1960-1965. Men av 9 pasienter døde 4 av insolvens av esofageal-gastrisk anastomose sutur. Og først etter 1968, etter introduksjonen i praksis med KN Tsatsanid av invaginasjonsmetoden for esophageal anastomose, har de umiddelbare resultatene av denne operasjonen blitt betydelig forbedret.

I løpet av 1980 overgikk totalt antall utviklede operasjoner og deres modifikasjoner med portalhypertensjon 100, og i de følgende årene økte antallet deres. På den tiden ble holdningen til splenektomi som en selvstendig operasjon revidert: indikasjonene for gjennomføringen ble kraftig redusert; de er begrenset til nærvær av følgende faktorer:

· Segmental portal hypertensjon, da den viktigste manifestasjonen av sykdommen var kraftig blødning fra magesår i magen som et resultat av obstruksjon av miltenvenen;

· En arteriovenøs fistel mellom miltartarien og miltenvenen, dvs. når portal hypertensjon er forårsaket av en blodvolum lasten;

· Infantilisme hos ungdom med levercirrhose, når fjerning av en stor milt fører til normalisering av kroppens fysiske parametere.

Hypersplenism, dvs. brudd på perifert blod, betraktes ikke for øyeblikket som en sterk indikasjon på splenektomi, fordi en økning i antall blodplater og leukocytter etter fjerning av milten ikke påvirker løpet av portal hypertensjon, og i noen tilfeller forverrer prognosen av sykdommen.

Ved 70-80-tallet av forrige århundre portocaval utføre vaskulære anastomoser er i stor grad begrenset av mangelen på passende suturmateriale og forelå på det tidspunkt den oppfatning av uegnethet fartøyer med liten diameter (8-10 mm) for tilfredsstillende dekompresjon av portalen systemet. Derfor var hyppigheten av portokavale anastomoser ikke større enn 15% av alle kirurgiske inngrep, men senere, med opphopning av erfaring og introduksjon i praksis av elementer av mikrokirurgiske teknikker økte det betydelig.

Ideen om å skape portalsystemet hos pasienter med levercirrhose er fortsatt aktuelt i dag. Imidlertid har internasjonal erfaring vist at direkte portocaval anastomoser mellom portvenen og nedre vena cava, en radikalt herdende levercirrhose av portal hypertensjon, vanligvis svekke leverfunksjon, slik at det ofte utvikler hepatisk encefalopati oppstår og pasientens død. Derfor døde interessen for shunting-operasjoner hos pasienter med levercirrhose i lang tid. Igjen ble det gjenopplivet bare på 60-tallet i forrige århundre, da portokavale anastomoser med portalveinrøtter - milt og mesenteriske kar ble foreslått.

Imidlertid ble de ledsaget av et betydelig antall komplikasjoner, blant hvilke hepatisk encefalopati spiller hovedrollen. I 1967 foreslo W Warren operasjonen av den distale splenorenale anastomosen, hvis essens var å shunt miltmagasinet, samtidig som blodstrømmen ble holdt gjennom portalvenen, og derved forbedret resultatene av shunting-operasjoner sterkt.

Ved dette tidspunkt ble det klart at ved dekompresjon av portalsystemet i tilfelle levercirrhose, bør blodstrømmen gjennom portalvenen opprettholdes, og at den distale splenorenale anastomosen kan løse dette dilemmaet. Imidlertid tillater anatomiske forhold sjelden denne typen anastomoser som skal utføres. I tillegg var postoperativ pankreatitt en alvorlig og noen ganger dødelig komplikasjon av denne intervensjonen.

Det er derfor i verdenspraksis siden 1990, ble de såkalte partielle vaskulære portokavalanastomosene utbredt. Deres hovedide er å begrense diameteren til den portokavale fistelen som er opprettet. Som et resultat, er ikke full, men delvis, oppnådd. delvis, utslipp av portalblod og gjenværende retrograd blodstrøm til leveren. Praksis har vist at den optimale diameteren av en slik anastomose bør være i området 8-10 mm.

De fleste forfattere foretrekker fortrinnsvis venøs anastomose-operasjoner mellom portalen og kavalsystemet. For tiden, for slike fistler, benyttes portalveinstammen og dens hovedtributar, milt og overlegne mesenteriske vener.

Den totale bypass anastomose mellom sylinderen gjennom portvenen og vena cava inferior nesten forlatt, fordi utstrømningen av hele portalblod i den nedre vena cava fører til leveren, i tillegg til utviklingen av leversykdom, men ikke forlenge livet til pasienten. Delvis lagring av transhepatisk portal blodstrømmen er mulig med selektive og delvise portosystemiske anastomoser, blant hvilke de vanligste er:

· Proksimal splenorenal anastomose med miltfjerning

· Distal splenorenal anastomose med bevaring av milten;

· Splenorenal anastomose side til side;

· Mesenterisk-kaval anastomose ved bruk av autogener eller syntetisk protese.

Det må understrekes at i den komplekse behandlingen av portal hypertensjon syndrom, den viktige rollen tilhører tradisjonell abdominal kirurgi. I de senere år er imidlertid mini-invasive inngrep (endoskopisk og endovaskulær) mye brukt. Metoder for endoskopiske inngrep er omtalt i læreboken. Endovaskulære inngrep i behandlingen av pasienter med portal hypertensjon inkluderer:

· Endovaskulær embolisering av esophageal og magesår

Endovaskulær overlapping av intrahepatisk portokaval shunt (TIPS);

Endovaskulær reduksjon av milten / leverblodstrømmen (partiell embolisering av milten / leverarterien);

· Endoprostetisk erstatning av hepatisk og dårligere vena cava.

Endovaskulær embolisering av esophageal og gastrisk åreknuter utføres ved blødning fra spiserøret i spiserøret og i magen eller når den er truet. Gjennom en liten punktering på huden i portalvenen utføres et tynt kateter og installeres i åreknuter. Emboliseringsspoler settes inn gjennom kateteret, som helt dekker de utvoksede spyttene. Effektiviteten av embolisering er ganske høy. Nesten alle pasienter slutter å bløde og reduserer risikoen for å komme tilbake kraftig.

TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk stent-shunting) - endovaskulær overlegg av intrahepatisk portokaval shunt (TIPS); Det er en kunstig intrahepatisk fistel mellom portalen og leverveiene. TIPS skaper en direkte utslipp av blod langs en relativt sikker vei, som sikrer dekomprimering av portalveinsystemet. For å utføre TIPS blir levervev punktert fra leverveien til portalvenen. I den resulterende fistelinstallasjonsmetallrammen, som ikke tillater shunt å lukke.

Endovaskulær reduksjon av milt / leverblodstrømmen (partiell embolisering av milt / hepatisk arterie) reduserer alvorlighetsgraden av portal hypertensjon ved å redusere arteriell tilstrømning på grunn av reduksjon av miltblodstrømmen. For å gjøre dette injiseres den perkutane tilnærmingen (punktering av lårbenet) i miltartarien med spiraler som ikke helt blokkerer lumen, men reduserer bare volumet av blodstrømmen. Dermed blir tilstrømningen og dermed utstrømningen av blod fra milten til portvenen redusert. Miltens funksjon lider ikke.

Kirurgisk pasientteknikk

Modifiserte metoder for å koble fra gastroøsofageal samleren kan vellykket brukes hos pasienter med portalhypertensjon komplisert av HRVP som et alternativ til portosystemisk shunting.
Tallrike modifikasjoner av operasjonene på separasjon av portokavale sivile i gastroøsofageal sone er svært varierte når det gjelder volum og teknikk for utførelse og inkluderer i forskjellige kombinasjoner: transesophageal eller transgastral blinking av åreknuter; devascularization av kardia i magen (fornix, proksimal del eller øvre 2/3) og bukedel (nedre tredjedel) av spiserøret; transseksjon av spiserøret ved hjelp av suturapparat; splenektomi; vagotomy.

For å oppnå de beste resultatene av behandling, er ekspansjonen av volumet av koble kirurgi og arsenalet av metoder for å påvirke de patogenetiske mekanismer for blødning fra åreknuter lovende. Dette kan oppnås ved planlagte operasjoner.

Blant de mange modifikasjonene av azygoportal separasjonsoperasjoner i utlandet brukes Hassab-metoden, Sugiura-Futagawa-operasjonen og den proksimale gastrektomi ofte.

En av de mest populære metodene for azygoportal dissosiasjon i behandlingen av spiserør i spiserøret er en metode for kirurgisk inngrep foreslått i 1973 av M. Sugiura og S. Futagawa. Han fikk navnet "University of Tokyo-metoden" i Japan, og i andre land er det kjent som operasjonen Sugiura. Med denne operasjonen oppnås den mest komplette separasjonen av portalen og kavalsystemet.
Intervensjonen består av omfattende parasofageal og paragastrisk devascularization utført fra thorax og abdominal tilnærminger.

I thorax (første) stage devascularization fra esophageal achalasia til den nedre lungevenen og kommuniserende vener ringsbinding åreknuter og plexus paraesophageal og spiserøret skjæringspunktet mellom membranen med dens påfølgende nivå av tverrbinding.

Under bukets (andre) stadium utføres splenektomi, devaskularisering av bukspesofagus, kardialt del av magen og dens bunn, selektiv vagotomi og pyloroplastikk. I en enkelt-trinns operasjon utføres abdominaltrinnet transfraktisk.

Et viktig punkt i intervensjonen er å gjennomføre devascularization direkte i spiserøret, noe som gjør det mulig å bevare sikkerhetssirkulasjonen i parasofageale og koronarårene.
Spørsmålet om bevaring eller ligering av magehulen i magen er fortsatt et av de diskuterte problemene med utkoblingsoperasjoner. Prinsippet for bevaring er lagt ned i utgangspunktet i den opprinnelige driftsmetoden Sugiura. Utvikle dette konseptet, Y. Idezuki et al. mener at dette stadiet er teoretisk viktig for å forebygge tilbakefall av esophageal varicer, som er lagret paraezofagalnye og mediastinum kollateralene fungere som spontane selektive portocaval shunter, funksjon som bekreftes ved å studere parameterne til en uparet vene blodstrømmen før og etter april (N. Kokudo et al., 1989 g).

I en rekke kirurgiske klinikker holdes den motsatte oppfatningen, og tror at bare stopp av blodstrømmen gjennom magehinnen hindrer gjenopptakelse av ARVD og forekomsten av ARVD. Ifølge N. Orozco et al. (1992), når det utføres APR, er det nødvendig å bevare bare portosystemiske collaterals utenfor esofagocardial regionen. Behovet for ligering av koronarven i magen er begrunnet ut fra standpunktet for endringer i portalblodstrømmen etter inkludering av dette stadiet i APR-operasjonen, siden hepatofugal-komponenten i koronarven når 120-250 ml / min. Koronarveinligasjonen øker volumetrisk portalblodstrøm fra 742,62 + 141,73 til 986,82 ± 134,58 ml / min, og strømningshastigheten i portalsystemet øker fra 10,14 ± 2,13 til 13,41 ± 1,9 cm / s (DC Zhong).

Gitt den største ulempen - åpningen av to hulrom (buk og pleural) og det store volumet av operasjonen A.A. Shalimov og V.N. Polupane utviklet et mindre traumatisk inngrep ved hjelp av en sirkulær stiftemaskin. Etter å ha åpnet bukhulen, ble bukspiserøret og fundusen i magen avviket, gastrotomi ble utført, en sirkulær stiftemaskin ble satt inn i spiserøret, en ligatur ble satt inn direkte over esophago-mageforbindelsen, som nedsenket organets vegger mellom hodet og enhetens kropp. Spiserøret ble krysset og sydd med en mekanisk søm. Gitt den større sannsynligheten for insolvens av suturene, ble anastomoselinjen ytterligere dekket med sero-muskulære suturer.

Etter å ha kommet til den konklusjonen at det venøse blodet strømmer i kardio-esophageal sonen med utviklingen av phlebectasia, forekommer hovedsakelig i området begrenset over av de nedre lungeårene og under ved grensen mellom den proksimale og distale mage, A.A. Shalimov et al. Den proksimale halvdel av mage og bukspiserøret ble devaskulisert, stammens vagotomi, sagittal membranmotomi over spiserøret, og ved å trekke i magen ble esophagus avviket til nivået av den nedre lungevene til venstre, og krysset alle fartøyene som gikk til det hule organ. Etter langsgående disseksjon av pylorus ble transseksjon av spiserøret utført ved bruk av et apparat. Operasjonen ble fullført med pyloroplastikk i henhold til Heinecke - Mikulich, suturering av membranen med avbrutt sutur og fundoplikasjon i henhold til Nissen.

Et mer gunstig intervensjonsalternativ er også brukt: transseksjon av esophagus etter dens devascularization over en avstand på 8-10 cm, eller transabdominal transseksjon av spiserøret med samtidig påføring av maskinvare esophago-esophageal eller esophagogastrostomy.

Den opprinnelige versjonen av den totale dissosiasjonen av de naturlige portokavale anastomosene i gastroøsofageal samleren ble foreslått av F.G. Nazirov et al. Operasjonsteknikken er som følger: Etter en forsiktig mobilisering med bevaring av blodstrømmen i magen, opp til bukspiserøret, blir de fremre og bakre veggene i magen syet gjennom lagene med enheten "Ushivatel of Organ-60" helt fra stor til liten krumning. Deretter plasseres anterior esophagogastroanastomoser mellom buk esophagus og kardial mage som omgår tantal braketter med anastomosekammeret mer enn 3 cm. I dette tilfellet spiser esophagus i lengderetningen og kardia - i tverrretningen. Operasjonen er fullført ved fundoplication.
I tillegg til implementeringen av fondopplikning A.A. Shalimov et al. for å forbedre isfluxegenskapene til spiserør-mageforbindelsen ble kardia sirkulært sydd med U-formede suturer.

N. Ya. Kalita og O.T. Kotenko, stikkende åreknuter i sonen i esophageal-gastrisk veikryss med U-formet avbrutt suturer som går gjennom alle lagene i spiserøret og magen.

Metoden "Areflux" ble utviklet i klinikken til V.I. Onoprieva, hvor hovedrolle i utviklingen av blødning fra åreknuter er tilordnet faktoren for syre aggresjon.
Et ønske om å hindre at mageinnholdet kastes i spiserøret, for å beskytte esophageal anastomosis fra dets effekter og for å hindre utviklingen av inflammatoriske endringer i slimhinnen fører til resultatene av fondoplikasjonen. Imidlertid anbefaler noen forfattere ikke å gjennomføre en spiserøråpning i membranen og fikserer spiserøret etter en kortvarig dissosiasjon, noe som indikerer mangelen på pålitelig informasjon som bekrefter de åpenbare fordelene ved å utføre ulike typer fundoplikasjon etter utkoblingstiltak.

Med omfattende paragastroesofageal devascularization, krysser vagus nerver som stamme eller selektiv vagotomi, som slutter med pyloroplasty, gastrojejunostomi eller piloro dilatasjon. Forbedret intervensjon resulterte i selektiv proksimal vagotomi.

Valget av metoden for kirurgisk behandling til fordel for separasjonsoperasjonen, ifølge KA. Tsybyrne, I.V. Mishina, kan løses i nærvær av peptiske sår i tolvfingertarmen, noe som begrunner ytelsen av selektiv proksimal vagotomi og pyloroplastikk. Utenlandske forskere har den samme oppfatningen.